PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN SELAT PENUGUAN

DESA PURWODADI
Alamat : Jln.Karang Agung Tengah, Primer 13 Desa Purwodadi Kec. Selat Penuguan Kab.Banyuasin KP.30759

SURAT PERNYATAAN
No : 140 / / SP / PWD / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Utomo, A.ma.Pd.OR
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20-08-1969
Pekerjaan : Kepala Desa Purwodadi
Alamat : Rt 01 Rw 01 Desa Purwodadi Kec. Selat Penuguan Kab. Banyuasin

Menerangkan bahwa :
Nama : HERU SETIAWAN
Nik : 1607041808000003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Banyuasin, 18-08-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : Rt 02 Rw 01 Desa Purwodadi Kec. Selat Penuguan Kab. Banyuasin

Nama tersebut diatas benar-benar masih Perjaka , demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwodadi, 08 Juni 2020

KEPALA DESA PURWODADI

BAMBANG UTOMO, A.ma.Pd.OR

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN SELAT PENUGUAN
DESA PURWODADI
Alamat : Jln.Karang Agung Tengah, Primer 13 Desa Purwodadi Kec. Selat Penuguan Kab.Banyuasin KP.30759

No : 140 / / PNN / PWD / 2020 Purwodadi, 08 Juni 2020

Lampiran : Kepada YTH,
Perihal : Permohonan Numpang Nikah Kepala Desa Sukajadi
Di_
Kec. Lalan Kab. Muba

Kami permaklumkan bahwa telah datang memberitahukan kehendak nikah kekantor kami seorang
laki-laki :
Nama : HERU SETIAWAN
NIK : 1607041808000003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Banyuasin, 18-08-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : Rt 02 Rw 01 Desa Purwodadi Kec. Selat Penuguan Kab. Banyuasin

Akan melaksanakan nikah dengan seorang perempuan :

Nama : SOLEHA
Binti :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Berhubungan akad nikah akan dilaksanakan di wilayah saudara, maka pemeriksaan pengawasan dan
pencatatannya kami serahkan kepada saudara. Kemudian atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA DESA PURWODADI

BAMBANG UTOMO, A.ma.Pd.OR