PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

KECAMATAN SELUPU REJANG

DESA SUMBER BENING
Alamat Jalan Lintas Curup – Lubuk Linggau Kode Pos 39153
L

Sumber bening, 13 November 2017

Nomor : 311/sip-sb/ 2017 Kepada Yth,

Sifat : Penting Bapak kepala pengadilan
Lampiran : - agama curup
Hal : Permohonan
Di-
TEMPAT

Assalammualaikum wr wb.
Dengan hormat ,bersama ini saya sampaikan kepada bapak bahwa:
Nama : ANISAH MARIFAH
Umur : 20 TH
Alamat : Desa Sumber Bening
Istri dari :
Nama : ADE ISMAIL
Umur : 21 TH
Alamat : Desa Sumber Bening
Sehubungan kedua belah pihak dalam hubungan rumah tangga nya
sudah tidak harmonis lagi , dan kami selaku keluarga dari pihak perempuan
merasa tidak bisa lagi meneruskan hubungan .secara kekeluargaan.dan kami
juga sudah berupaya untuk menyatukan lagi hubungan kami melalui perangkat
desa juga BMA Desa Sumber Bening ,dengan ini kami kami untuk mengajuka
gugatan cerai kepada pihak pengadilan agama.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di
pergunakan sebagai mestinya.

Mengethui
kepala desa sumber bening

M SOBIRIN
 Nama : SUKATMADI
Umur : 54 th
Pekerjaan : PNS
Acara : Resepsi Pernikahan
Hari : Minggu-senin
Tanggal : 17-18 September 2017
Hiburan : Kuda kepang - Organ Tunggal
Tempat : Desa sumber bening Dusun VI

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

. KEPALA DESA
Sumber bening

M SOBIRIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOHAN
TTL : Sambirejo, 08 Oktober 1969
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Karang Jaya Dusun IV

Sehubungan dengan saya akan melaksanakan acara Resepsi Pernikahan anak saya
pada malam hari dengan hiburan Organ Tunggal yang akan dilaksanakan pada hari Selasa
Tanggal 31 Mei 2016 Jam 20.00 WIB s/d 23.00 WIB di kediaman saya di Desa Karang Jaya
Dusun IV Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten Rejang.
Atas kegiatan tersebut saya selaku Hajat/Penanggung Jawab acara bertanggung jawab
sebagai berikut :

1. Saya bertanggung jawaba penuh atas keamanan keramaian acara tersebut baik di
dalam maupun di luar lingkungan acara.
2. Apabila terjadi keributan/permasalahan pada saat acara tersebut saya akan
bertanggung jawab untuk menyelesaikan permasalahan dan akan melaporkan
permasalahan tersebut pada pihak Kepolisian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Karang Jaya, 27 Mei 2016

Ketua Panitia Yang Menyatakan

Materai

........................................... JOHAN

Mengetahui,
PJ. Kades Karang Jaya

YUDI RISDIANTO
NIP. 19830418 200604 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

L
 KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA KARANG JAYA
Alamat Jalan Lintas Curup – Lubuk Linggau Kode Pos 39153

Karang Jaya, 20 Januari 2016

Nomor : 13/SIK/KRJ/2016 Kepada Yth,

Sifat : Penting Bapak Kapolsek Curup
Lampiran : -
Hal : Mohon Izin Keramaian Di-
TEMPAT

Sehubungan akan diadakannya Hiburan Rakyat/Pasar Malam di Desa Karang

Jaya Kecamatan Selupu Rejang maka kami atas nama Pemerintah Desa Karang
Jaya memohon kepada Bapak Kapolsek Curup di Simpang Nangka sekiranya dapat
menerbitkan Izin Keramaian kepada :

Nama : Hery Gunawan

TTL : Curup, 15 Februari 1982
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hari : Kamis s/d Minggu
Tanggal : 20 s/d 30 Januari 2016
Hiburan : Pasar malam
Tempat : Desa Karang Jaya ( Pekan Kamis )

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PJS, KEPALA DESA

KARANG JAYA

YUDI RISDIANTO
NIP. 19830418 200604 1 006