PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN GEDUNG MENENG

KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. PorosKm.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN
Nomor : 452 / GBR-GM / TB-IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu, Kecamatan
Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang, dengan ini memberikan keterangan kepada
saudara :

Nama : ASEP
Nik : 1805110908670002
Tempat/TglLahir : Bangun Rejo, 09 Agustus 1967
Agama : Islam
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sri Rahayu. Kampung Gedung Bandar Rahayu.
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Nama tersebut diatas adalah warga Kampung kami yang mana SURAT KELUARGA (KK) yang
bersangkutan ditahan di DISDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Gedung Bandar Rahayu, 3 September 2022

An. Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu

Sekertaris Kampung

Abdul Rahman Syah. S.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. PorosKm.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor :452/ SKN / GBR-GM / TB-IX /2022

Yang bertan datangan di bawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu, Kecamatan
Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang, dengan ini memberikan keterangan kepada
saudara :

Nama : MBETU SETIAWAN

Tempat/TglLahir : Lampung Selatan, 05 Agustus 1969
Nik : 1805110508690005
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Menikah
Alamat : Dusun Gedung Kencono II. Rt,001/Rw,09, Gedung
Bandar Rahayu. Kec.Gedung Meneng. Kab. TulangBawang.

Nama : SITI MUTMAINAH

Tempat/TglLahir : Lampung Tengah, 06 September 1981
Nik : 1805114609810002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Menikah
Alamat : Dusun Gedung Kencono II. Rt,001/Rw,09, Gedung
Bandar Rahayu. Kec.Gedung Meneng. Kab. TulangBawang.

Nama tersebut diatas adalah warga Kampung kami dan benar merupakan pasangan suami
istri yang Buku Nikah Telah Hilang dan Tidak Ditemukan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 03 Oktober 2022

KepalaKampungGedung Bandar Rahayu

ROBET MAHARDIKA

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

 KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. PorosKm.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN JEJAKA

No.253/NA/GBR-GM/TB-XII/2016

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaKampungGedung Bandar Rahayu,

KecamatanGedungMeneng, KabupatenTulangBawang,
denganinimemberikanketerangankepadasaudara :

Nama : HERY KUSWANDI

Tempat/TglLahir : Lampung Tengah, 03-02-1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sri Rahayu,KampungGedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

NamatersebutdiatasadalahbenarwargaKampung kami danBELUM PERNAH MENIKAH

( JEJAKA )

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya agar
dapatdipergunakansebagaimanamestinya .

Gedung Bandar Rahayu, 11 Desember 2016.

PLTKepalaKampung,
Gedung Bandar Rahayu

Hi.Moh. THAYIB

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENI PURWASIH binti TASIMIN

Tempat Tanggal Lahir : Sidodadi, 09-04-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sidomulyo, Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Dengan ini saya memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : MAHMUDI S.Ag M.Pd

Tempat Tanggal Lahir : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala KUA Kecamatan Gedung Meneng
Alamat : Kampung Tiuh Toho, Kecamatan Menggala,
Kabupaten Tulang Bawang.

Untuk mengambilkan Akta Cerai saya di Pengadilan Agama Menggala Kabupaten Tulang
Bawang.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang berwenang
mohon agar dapat dikabulkan dan untuk dipergunakan semestinya.

Dibuat di : Gedung Bandar Rahayu

Pada Tanggal : 24 September 2013.

Yang Menenrima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kepala KUA Gedung Meneng

MAHMUDI S.Ag M.Pd YENI PURWASIH Binti TASIMIN

Mengetahui,
Kepala Kampung

Hi. Moh. THAYIB

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

 KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. PorosKm.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN
No. 145/254/GBR-GM/TB-XII/2016

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaKampungGedung Bandar Rahayu,

KecamatanGedungMeneng, KabupatenTulangBawang,
denganinimemberikanketerangankepadasaudara :

Nama : HERY KUSWANDI

Tempat/TglLahir : Lampung Tengah, 03-02-1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sri Rahayu ,KampungGedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Nama tersebut diatas adalah benar warga Kampung kami yang selama ini berkelakuan
baik di masyarakat dan tidak pernah terlibat kasus kriminal apapun juga.

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya agar
dapatdipergunakansebagaimanamestinya .

Gedung Bandar Rahayu, 11 Desember 2016.

PLT KepalaKampung,
Gedung Bandar Rahayu

Hi.Moh. THAYIB

KANTOR KAMPUNG/KELURAHAN : GEDUNG BANDAR RAHAYU.

KECAMATAN : GEDUNG MENENG.
KABUPATEN/KOTAMADYA : TULANG BAWANG.

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor: 044/NA/GBR-GBR/X-TB/2017

Yang bertandatangan di bawahinimenenrangkandengansesungguhnyabahwa :

I. Namalengkapdan alias : TARNO

Bin / Binti : KARSO REJO
JenisKelamin : Laki - Laki
TempatdanTanggallahir : Pracimantoro, 12 Agustus 1969
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempattinggal : Dusun Gedung Kencono II, Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Adalahbenarwali nikah dari seorang wanita:

II. Namalengkapdan alias : ELIZA RATNASARI

Bin / Binti : TARNO
Jenis Kelamin : Perempuan
TempatdanTanggallahir : Wonogiri, 22 Oktober 1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempattinggal : Njedis RT 01 RW 01 Warasan Nggerogol Sukoharjo
Hubungan Wali Nikah : Ayah Kandung

Demikianlahsuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntuk
digunakanseperlunya.

Gedung Bandar Rahayu, 18 Oktober2017.

Mengetahui, PJ KepalaKampung,
Kepala KUA Gedung Meneng Gedung Bandar Rahayu

.......................................... STANIS LAUS SURYANTO, ST

Nip. 19830409 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

 KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. PorosKm.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor :341/ SKN / GBR-GM / TB-VI /2021

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaKampungGedung Bandar Rahayu,

KecamatanGedungMeneng, KabupatenTulangBawang,
denganinimemberikanketerangankepadasaudara :

Nama : ABDULLAMIN
Tempat/TglLahir : Jatim, 02-10-1959
Nik : 1805110210590001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Status : Menikah
Alamat : Dusun Tulung Arus, Rt,001/Rw,003.Kampung Gedung Bandar
Rahayu. Kec.GedungMeneng.KabupatenTulangBawang.

Nama : MANISAH
Tempat/TglLahir : Kali Rejo, 21-06-1963
Nik : 1805116106630002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Status : Menikah
Alamat : Dusun Tulung Arus, Rt,001/Rw,003.Kampung Gedung Bandar
Rahayu. Kec.GedungMeneng.KabupatenTulangBawang.

Nama tersebut diatasadalahwargaKampung kami dan benar merupakan pasangan suami

istri yang Buku Nikah Telah Hilang dan Tidak Ditemukan.

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya agar
dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 07 Juni 2021

An. KepalaKampungGedung Bandar Rahayu

Sekretaris Kampung

ABDUL RAHMAN SYAH. S.Kom