PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN GEDUNG MENENG

KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. PorosKm.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 384 / SKK / GBR-GM / TB- VIII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini
memberikan keterangan kepada saudara :

Nama : KETUT DEWI SINTA DEWI

NIK : 1805114509010003
Umur/T.T.L : Gedung Kencono, 05 September 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Gd. Kencono, Rt/002 Rw/008. Kampung Gedung
Bandar Rahayu, Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten
Tulang Bawang.

Benar bahwa nama tersebut adalah warga Kampung Gedung Bandar Rahayu
yang telah Meninggal Dunia pada :

Hari /Tanggal : Kamis, 20 Juli 2018

Pukul : 19:00 WIB
Tempat : Kediaman Almarhum
Sebab Kematian : Karena Penyakitnya

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 16 Agustus 2022

An. Kepala Kampung Gedung Bandar

Rahayu
Sekretasis Kampung

ABDUL RAHMAN SYAH. S. Kom