PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KANTOR KEPALA DESA SALO

KECAMATAN SALO
Alamat : Jl. Prof. M.Yamin SH. No… Email : pemdessalo@gmail.com Kode Pos : 28451

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / SK / SL / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Salo Kecamatan Salo Kabupaten
Kampar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHAIMI

Umur : 62 Tahun

Alamat : RT 001 RW 001 Dusun Koto Bangun, Desa Salo

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 18-02-2023

Pukul : 10 : 15 Wib

Penyebab Kematian : Sakit

Di : Rumah

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Di keluarkan : Salo
Pada tanggal : 22 Februari 2023

Kepala Desa Salo

IHFASNI ARHAM, M.Ag