PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN LENGKITI
DESA SEGARA KEMBANG
Alamat : Desa Segara Kembang Kec. Lengkiti Kab. OKU

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR : 141/18/2012/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Segara Kembang Kec. Lengkiti Kab. Ogan
Komering Ulu :

Nama : OLENGKA SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir : Segara Kembang, 23 Maret 2003
Alamat Tinggal : Dsn. IV Ds. Segara Kembang Kec. Lengkiti Kab. OKU

Nama Orang Tua

a. Ayah : AKSOH
b. Ibu : ARINI
Alamat Orang Tua : Dsn. IV Ds. Segara Kembang Kec. Lengkiti Kab. OKU

Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah : PETANI/PEKEBUN
b. Ibu : Mengurus Rumah Tangga

Penghasilan Orang Tua : ± Rp. 1000.000,- / Bulan

Jumlah Tanggungan (Anak) : 2 Orang

Meneangkan bahwa Keadaan yang bersangkutan benar-benar miskin.

Demikian Surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan untuk melengkapi salah-
satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Universitas Baturaja.

Dikeluarkan di : SEGARA KEMBANG

Pada Tanggal : 17 April 2023
Kepala Desa Segara Kembang

NAZORI DINATA, BA