PEMERINTAHAN KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141.1/125/Ds.2004/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten
Serang, menerangkan bahwa :

Nama : SUKMA
Tempat,Tanggal lahir : Serang, 11 November 1969
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Banoga RT. 016 RW. 004 Ds. Pangawinan
Kec. Bandung Kab. Serang
Penghasilan Perbulan : Rp. ≤ 500.000,-

Nama tersebut benar adalah warga desa kami yang berdomisili sesuai dengan alamat diatas,
dimana berdasarkan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai
penghasilan tetap atau kondisi Perekonomiannya tergolong dalam golongan Masyarakat Tidak
Mampu (Miskin), serta memiliki seorang anak kandung yang bernama :

Nama : YUDI
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Agustus 2005
Jenis Kelamin : Laki - laki

Surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan Pendaftaran Kuliah di Perguruan
Tinggi Negeri Universitas Walisongo Semarang (UIN Semarang).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangawinan, 03 April 2023

Kepala Desa Pangawinan Orang Tua/Wali

M A S’ U D SUKMA