PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN KASOMALANG
DESA SUKAMELANG
JL. SUKAMELANG NO.245 KODE POS: 41283 SUKAMELANG - KASOMALANG - SUBANG

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474.2 / 138 /Pem/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukamelang Kecamatan Kasomalang
Kabupaten Subang, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ANDA JUANDA

Nama Orang Tua/Wali : Ukin
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 09-05-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Gunung Bubut RT 07/03 Ds. Sukamelang
Kec. Kasomalang – Subang

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk atau warga yang tinggal pada
alamat tersebut, menurut keterangan yang bersangkutan dan data yang ada, bahwa yang
bersangkutan benar BELUM MENIKAH.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sukamelang, 10 September 2020

a.n Kepala Desa Sukamelang
Sekdes,

ENDANG TARYANA, S.Kom.