PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 75 / 2002 / IV / 2018
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : MUHAMMAD HARDI
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 01-07-1978
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Hessa Perlompongan Dusun II
Kec. Air Batu Kabupaten Asahan

N a m a : AGUS SYAHPUTRA
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 31-12-1982
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

N a m a : IRWAN
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 16-10-1984
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

N a m a : SURYADI
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 10-01-1987
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 2002 / XI / 2020

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : LINDA ELIANA
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 21-08-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun I Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
berkepentingan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Perk.Sukaraja, 10 November 2022

KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO
Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun I Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 2002 / V / 2019

4. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
5. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : BAHRUM
NIK : 1209123112280001
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 31-12-1928
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun I Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan yang telah
meninggal dunia pada hari Rabu Tanggal 29 Mei 2019.
Dan diterangkan bahwa nama tersebut diatas adalah Orang Tua Kandung dari Saudara
Bahtiar.

6. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan
untuk dapat dipergunakan seperlunya
Perk.Sukaraja, 31 Mei 2019
KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470 / / 2002 / VII / 2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : ANSHOR
NIK : 1209122007830001
Tempat tanggal lahir : Perk. Sukaraja, 20-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun II Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan
untuk dapat dipergunakan seperlunya
Perk.Sukaraja, 08 Juli 2019
KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470 / / 2002 / II / 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : SUHERNI
NIK : 1209125111850002
Tempat tanggal lahir : Kisaran, 11-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun I Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk
dapat dipergunakan seperlunya
Perk.Sukaraja, 02 Februari 2022
KEPALA DESA PERK.SUKARAJA
a/n SEKRETARIS DESA
 EKA SYAHFITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 2002 / VIII / 2017

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : ERNAWATI
Tempat tanggal lahir : Air Joman, 14-10-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan
Masa Berlaku : 16 Agustus 2018

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun II Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan dan
dapat dipergunakan seperlunya.
Perk.Sukaraja, 16 Agustus 2017
KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 2002 / XI / 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : HERMAN TAMBUNAN
Tempat tanggal lahir : Sei Merbau, 31-03-1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Batak
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun I Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan Dan
Memang Benar Nama Tersebut diatas Belum Memiliki Rumah.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan dan
dapat dipergunakan seperlunya.

Perk.Sukaraja, 10 November 2022

KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 2002 / II / 2020

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : CHASMA BEAUTY VINA
NIK :1209125802920001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Kuala Bangka, 18-02-1992
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa
Perkebunan Sukaraja Dusun II Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan dan
dapat dipergunakan seperlunya.

Perk.Sukaraja, 05 Februari 2020

KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO
 PANITIA PERINGATAN HARI BESAR ISLAM
ISRA MI’RAJ 1443 H
REMAJA MASJID AL MUHAJJRIN
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA KODE POS 21271

Perk.Sukaraja, 07 Maret 2022

Nomor : 005 / 003 / 2002 / III / 2022 Kepada Yth :
Sifat : Penting …………………………………..
Lampiran :- Di
Perihal : UNDANGAN Tempat

Dengan memohon rahmat Allah Yang Maha Kuasa,Serta Shalawat Rasulallah SAW.
Kami Dari Kepengurusan Panitia Peringatah Hari Besar Islam Mengundang Bapak / Ibu /
Saudara / dan Saudari Untuk Dapat Hadir Dalam Peringatan Perayaan ISRA MI’ RAJ 1443 H
Yang Akan Dilaksanakan Pada :

HARI / TANGGAL : Minggu / 13 Maret 2022

WAKTU : 20.00 Wib s/d Selesai
TEMPAT : Halaman Rumah Bpk Kepala Desa
Dsn II Sidotimbul
ACARA : Peringatan Isra Mi’raj 1443 H

Demikian surat undangan ini kami perbuat, atas perhatiannya dan kehadirannya kami
mengucapkan terima kasih.

KETUA PANITIA SEKRETARIS

PURWANSYAH IGO SUPOMO