PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / 276 / 2002 / VIII / 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SURYA FITRA
Jabatan : Plt. KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SANIYEM ( ISTRI )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Perk.Sukaraja, 02-05-1973
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun II
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

Nama : ARDI PRAYETNO ( Anak Kandung )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Perk.Sukaraja, 13-10-1994
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun II
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

Nama : BAGUS ANDREAS ( Anak Kandung )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 09-02-2000
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun II
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

Nama : CLEO PRAMANA ( Anak Kandung )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 22-03-2002
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun II
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perkebunan Sukaraja Dusun II Kecamatan
Simpang Empat Kabupaten Asahan. Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut
diatas adalah Ahli Waris dari Almarhum ADI PURBO SUWANTO yang meninggal dunia
pada hari Minggu tanggal 24 Juli Tahun 2022 di Desa Perk. Sukaraja Kecamatan Simpang
Empat Kabupaten Asahan dan diterangkan bahwa benar tidak ada lagi yang berhak menjadi
Ahli Waris selain nama tersebut diatas

3. Demikian Surat Keterangan ini Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Diketahui Oleh : Mengetahui :

CAMAT SIMPANG EMPAT Plt. Kepala Desa Perk. Sukaraja

UMAR, SP,MM SURYA FITRA

PEMBINA TK I
NIP. 19690828 199002 1 001