PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474/ /2002/ /2012

1. Berdasarkan Surat Keterangan Bupati Asahan Nomor : 470.383/KPTS/TK.II.AS/1985

tanggal 7 Desember 1985 tentang Kewajiban dan Aparat Pemerintah Kabupaten Asahan
dalam Penulisan Data Kependudukan. Dengan ini diberikan Surat Keterangan Kelahiran
kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

A. AYAH KANDUNG
N a m a :
Tempat tanggal lahir /Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun ........
Kec. Simpang Empat Kab.Asahan

B. IBU KANDUNG
N a m a :
Tempat tanggal lahir /Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun ........
Kec. Simpang Empat Kab.Asahan

C. ANAK YANG DILAHIRKAN

N a m a :
Tempat tanggal lahir /Umur :
Jenis Kelamin :
Anak Ke :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun ........
Kec. Simpang Empat Kab.Asahan

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2 (dua) orang saksi dimana
saksi-saksi turut membubuhkan tanda tangannya dan diberikan kepada yang bersangkutan
setelah melalui penelitian berdasarkan Keputusan Bupati tersebut diatas dan Surat
Keterangan Kelahiran ini dibuat berhubung Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil
belum selesai dan sedang dalam proses penyelesaian.

Perk. Sukaraja,................................................
KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

SUTRISMAN
SAKSI-SAKSI:

1. Nama : 2. N a m a :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :