PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CISOLOK
SEKRETARIAT DESA CARINGIN
Jalan Raya Caringin KM 09 Caringin Cisolok 43366
E-mail : pemerintahdesacaringin@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : ........../………/Pemdes/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : H. PIDIN
b. Jabatan : Kepala Desa Caringin

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD YAMIN BUNYAMIN

NIK : 3202050904780002
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 09-04-1978
Alamat : Kp. Caringin Rt 03 Rw 03 Desa Caringin
Kecamatan Cisolok Kabupaten Sukabumi

Adalah benar warga Desa Caringin, yang data namanya benar sesuai pada E-KTP
tertulis “AHMAD YAMIN BUNYAMIN”. Dalam penulisan di Akta Notaris Yayasan
Al-Uryah Caringin tertulis “AHMAD YAMIN BIN MA’MUN”. Sesungguhnya
adalah nama satu orang yang sama
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Caringin, 26 Februari 2021

Kepala Desa Caringin

H. PIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CISOLOK
SEKRETARIAT DESA KARANGPAPAK
Jl. Raya Cisolok KM. 11
e-mail : pemdeskarangpapak@gmail.com
Karangpapak – Cisolok -Kode Pos 43366

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/……/Pemdes/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………...
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : Kp……………………………….RT……….RW…….
Desa Karangpapak Kecamatan Cisolok
Kabupaten Sukabumi.

Nama tersebut diatas adalah Benar Warga Desa Karangpapak Namun Penulisan
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) dan Tahun Lahir di e – KTP yaitu :
NIK : 3202050102870010
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 01 – 02 – 1987
Sedangkan Data Yang benar adalah Sebagaimana Tercantum Dalam KTP
Lama
NIK : 3202050102780016
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-02-1978
yang masa Berlakunya sudah Habis Tanggal 01 – 02 – 2013.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Karangpapak, ……………………
Sekretaris Desa Karangpapak

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CISOLOK
SEKRETARIAT DESA KARANGPAPAK
Jl. Raya Cisolok KM. 11
e-mail : pemdeskarangpapak@gmail.com
Karangpapak – Cisolok -Kode Pos 43366

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT TINGGAL

Nomor : 475/…………./Pemdes/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………..

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………...
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : Kp……………………………….RT……….RW…….
Desa Karangpapak Kecamatan Cisolok
Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas telah Pindah alamat Ke : Kp……………RT…RW……

Desa ……………….. Kabupaten ……………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Karangpapak, ……………………
Sekretaris Desa Karangpapak

……………………………