PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KEC. BONANG KAB. DEMAK

SEKOLAH DASAR NEGERI ....................
Alamat : Desa .................... Kecamatan Bonang Kabupaten Demak

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 12 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri .................... Kecamatan Bonang
Kabupaten Demak, menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :

Nama :
NIS :
Tempat dan Tgl.Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat : Desa ...................., Kec. Bonang

Benar-benar Siswa SD Negeri .................... Kecamatan Bonang Kabupaten Demak pada

tahun pelajaran 2015/2016.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
syarat untuk mengikuti Lomba Bola Zik-Zak Tingkat Kabupaten Demak tahun 2015/2016.

Mengetahui Bonang, 10 Agustus 2015

Kepala ………………… Kepala SDN ....................

…………………………………. ………………………….
NIP…………………. NIP. ………………….