PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI ..............................
Alamat, Jl. .....................................................................................
KABUPATEN/KOTA ..............................................

NOTA DINAS
Contoh usulan
Kepada : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung
Penetapan
Dari : Kepala SMAN ……………………………………
Kabupaten …………………..…………………..
Rekening BOS
Nomor
Tanggal
: .......................................................... 2020
: ...... Desember 2020
Hal. : Mohon dapat mengusulkan dan penetapan rekening penerima dana BOS
Tahun Anggaran 2021 dengan Keputusan Gubernur Lampung

Berdasarkan Permendagri Nomor 24 Tahun 2020 tentang pengelolaan dana BOS pada
Pemerintah Daerah, pasal 12 angka (3) menyebutkan bahwa Rekening dana BOS sebagaimana
dimaksud dalam pasal 27 hurup b, disimpan pada Bank yang ditetapkan oleh Gubernur dan
Bupati/Wali Kota sesuai dengan kewenangannya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan akan bergangtinya Tahun Anggaran
Pendapatan dan Belanja dana BOS dengan ini kami usulkan penetapan rekening penerima dana
BOS Tahun 2021 dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Rekening penerima dana BOS pada Tahun Anggaran 2020 adalah sbb. :
 Nama Sekolah : ………………..............................
 Nomor Rekening : ……….......……… Keterangan (Nomor Rekening Tahun 2020)
 Rekening atas nama : ……….......……… Keterangan (Harus sama dengan Rekening Koran)
 Nama Bank : Bank Lampung Cabang ..........................................................

2. Pada Tahun Anggaran 2021 kami usulkan kembali atau kami ganti menjadi :
 Nama Sekolah : ………………..............................
 Nomor Rekening : ……….....… Keterangan (Masih tetap/tahun 2020 atau diganti ?)
 Rekening atas nama : ……….....… Keterangan (Harus sama dengan Rekening Koran)
 Nama Bank : Bank Lampung Cabang ..........................................................

Apabila Bapak menyetujui dan tidak ada pertimbangan lain mohon berkenan untuk
dapat mengusulkan dan penetapan rekening penerima dana BOS Tahun Anggaran 2021 pada
sekolah kami dengan keputusan Gubernur Lampung.

Demikian Nota Dinas ini kami sampaikan, atas petunjuk dan perkenan Bapak
diucapkan terima kasih.

Nota Dinas KEPALA SMAN ………………………………….

tidak boleh
Drs. ...........................................
dicap atau NIP. ……………………….…

di stempel
Tembusan :
1. Kabid Pembinaan SMA selaku Ketua Tim BOS SMA Provinsi Lampung;
2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI