KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH/MUTASI PESERTA DIDIK

No : ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMAN ……………………….. Kab. …………..,
menerangkan bahwa peserta didik berikut :

Nama : …………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………….
NISN : ………………………………….
Kelas/Program : ………………………………….
Paralel : ………………………………….
Kd. Pes : ………………………………….
Cek Digit : ………………………………….

Telah mengajukan permohonan pindah sekolah dan telah kami setujui peserta didik tersebut untuk
pindah sekolah dari :

Nama Sekolah : ………………………………….

NPSN : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
………………………………….
Ke sekolah tujuan :
Nama Sekolah : ………………………………….
NPSN : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
………………………………….

Dengan alasan permintaan orang tua/wali peserta didik.

Demikian atas penyelesaian sebagaimana mestinya kami haturkan terima kasih.

………………………………20..
Kepala SMAN…………………,

…………………………………...
NIP.

Catatan : Setelah diterbitkan surat keterangan ini yang bersangkutan tidak diperkenankan masuk
kembali ke SMAN………………………………….