KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
NO : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah …………………………......................

………………………………………………………menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………..
Tempat & Tgl. Lahir : ………………………………..
Nama Orang Tua : ………………………………..
No. Peserta Ujian : ………………………………..

Selanjutnya Surat Keterangan ini dikeluarkan berkenaan terjadinya kesalahan penulisan

Nama Orang Tua yang bersangkutan pada Ijazah dengan Nomor ……………………………
dengan rincian sebagai berikut :
Pada Ijazah tertulis nama Orang Tua : …………………………………………..
SEHARUSNYA
Nama Orang Tua yang benar adalah : …………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
sekaligus sebagai pembetulan atas kesalahan yang dimaksud dan kepada yang berkepentingan harap
dijadikan maklum.

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama ……………, .………………..
Kabupaten …………………. Kepala Madrasah

………………………………. ……………………………….
NIP………………………. NIP……………………….

Tembusan kepada yth:

1. …………………………………
2. …………………………………