TIDAK UNTUK

DIPERJUAL BELIKAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini nama :.........................................................................

NOPEN : .................................PEMBAYARAN PENSIUN No. : ..................................................
Alamat tempat tinggal : ................................................................................................................
Karena sakit / Telah lanjut usia / Bepergian ke 1). ...........................................................................
(Lihat surat keterangan terlampir), dengan ini memberi kuasa untuk menerima pensiun atas nama
saya, bulan ......................,...........................,......................,........................... dan menandatangani
bukti pembayaran yang bertalian, kepada :
Nama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Bukti diri (KTP/SIM/C7) 1). : No. .........................................................................

..............................., tgl. ....................................

Yang dikuasakan 2) Yang Memberi kuasa 3)
(Tanda tangan atau cap tiga jari tangan kiri) (Tanda tangan atau cap tiga jari tangan kiri)

(................................................) (................................................)
Diketahui / Disahkan :
( Pamongpraja serendah rendahnya Lurah / Kep. Desa)

(................................................)
Cap Pamong Praja

1) Coret yang tidak perlu

2) Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperlihatkan bukti dirinya
3) Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa sah !
*) - Seorang pemegang surat kuasa hanya boleh menerima pembayaran pensiun bulanan
untuk seorang pensiunan saja.
- Kuasa kolektip/Kuasa terpisah pisah untuk 2 orang pensiunan atau lebih tidak
dibenarkan
*) Bagi pensiunan jompo / lanjut usia / sakit pada surat kuasa harus dilampiri surat
Keterangan Dokter atau SPTB yang dibuat oleh Pejabat Pamong Praja serendah
rendahnya Lurah / Kepala Desa / Camat.
 TIDAK UNTUK
DIPERJUAL BELIKAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini nama : MASRURATUN NOPEN : W-I-JT-JD-

00544/KEP/15/94 PEMBAYARAN PENSIUN No. : .................................................. Alamat
tempat tinggal : KAUMAN RT 1/IX KEC. BANGSRI KAB. JEPARA JAWA TENGAH Karena
sakit / Telah lanjut usia / Bepergian ke 1). ........................................................................... (Lihat
surat keterangan terlampir), dengan ini memberi kuasa untuk menerima pensiun atas nama saya,
bulan Maret dan menandatangani bukti pembayaran yang bertalian, kepada :
Nama : DARSYAF NOOR
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BANGSRI RT 001/016 KEC. BANGSRI KAB. JEPARA
Bukti diri (KTP/SIM/C7) 1). : No. 3320080111580002

.Jepara, tgl. 01 Maret 2017

Yang dikuasakan 2) Yang Memberi kuasa 3)
(Tanda tangan atau cap tiga jari tangan kiri) (Tanda tangan atau cap tiga jari tangan kiri)

(DARSYAF NOOR) (MASRURATUN)

Diketahui / Disahkan :
( Pamongpraja serendah rendahnya Lurah / Kep. Desa)

(................................................)
Cap Pamong Praja

1) Coret yang tidak perlu

2) Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperlihatkan bukti dirinya
3) Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa sah !
*) - Seorang pemegang surat kuasa hanya boleh menerima pembayaran pensiun bulanan
untuk seorang pensinan saja.
- Kuasa kolektip/Kuasa terpisah pisah untuk 2 orang pensiunan atau lebih tidak
dibenarkan
*) Bagi pensiunan jompo / lanjut usia / sakit pada surat kuasa harus dilampiri surat
Keterangan Dokter atau SPTB yang dibuat oleh Pejabat Pamong Praja serendah
rendahnya Lurah / Kepala Desa / Camat.