Formulir KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RAHMADDANI. A
2. NIP : 19701110 201212 1 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Barito Selatan, 10 Nopember 1970
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural / Fungsional
( Sesuai SK. Pangkat / Jabatan ) : Pengadministrasi Umum
8. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda , II / a
9. Pada Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 8 Bulan
11. Gaji Pokok ( SK. Berkala / Pangkat Terakhir ) : Rp. 2.089.300
12. Alamat / Tempat Tinggal Lengkap : Jl. Pelita V Gg.35 III No.32, Rt.35, Rw.04
Buntok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama, bekerja pula sebagai : ………..-…………..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………-………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………-………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Tanggal

N Pekerjaan Keterangan
Yang menjadi tanggungan Kelahiran Perkawinan
o

1. MUSRIPAH 14 - 09 - 1973 02 – 02 - 1996 Swasta Isteri

2. NUR FATHIMAH 02 - 07 - 1997 - Pelajar (MAN ) Anak

AZZAHRA Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (Saturday) orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Buntok , 24 September 2014

Mengetahui :
Direktur RSUD Jaraga Sasameh Yang menerangkan,

dr. LASMA SILABAN RAHMADDANI.A

NIP. 19761111 200604 1 028 NIP. 19701110 201212 1 002
Catatan :

1. Untuk Pegawai yang Isteri / Suami bekerja sebagai PNS / Pejabat Negara agar dalam
pengisian KP-4 disebutkan secara jelas nama instansi tempat isteri / suami yang bersangkutan
bekerja.

2. Anak-anak PNS / Pejabat Negara yang masih menjadi tanggungan dan telah berusia 21 tahun
sampai dengan 25 tahun, belum menikah / bekerja dan masih belajar / kuliah agar Surat
Keterangan Masih Belajar / Kuliah yang ditanda tangani oleh
Rektor/.Dekan/Ketua/Direktur Universitas / Perguruan Tinggi yang bersangkutan
dilampirkan sebagai kelengkapan penyempaian KP-4 tersebut dan apabila tidak
dilampirkan, langsung dikeluarkan dari tunjangan keluarga.

3. Apabila anak belum berusia 21 Tahun tetapi telah menikah / bekerja dilekuarkana dari
tunjangan keluarga.

4. Batas tanggal kelahiran untuk tunjangan / tanggungan 3 anak sesuai Kepres 42 tahun 2002
sampai dengan 1 Maret 1994, setelah tanggal tersebut maka tunjangan / tanggungan hanya
berlaku untuk 2 (dua) anak.

5. Suami dan Isteri yang sama-sama bekerja sebagai PNS tidak dapat menanggung dobel
( pilih salah satu yang menguntungkan ).

6. Formulir KP-4, Surat Pernyataan menduduki jabatan, Surat Keterangan masih belajar / kuliah
selambat-lambatnya tanggal 30 Oktober 2007.

7. PNS yang tidak mengisi dan menyampaikan Formulir KP-4 maka gaji pegawai tersebut
dibayar tanpa tunjangan keluarga ( Gaji Bujangan ) dan kekurangan tunjangan keluarga
tidak dapat diminta kembali.