PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMPN - 6 DUSUN SELATAN
Alamat : Tanjung Jawa RT 01 Kode POS 73751

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SYAMSUDDIN, S.Pd

NIP

: 19710306 199903 1 011

Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: Pembina/ IVa
: Kepala Sekolah SMPN-6 Dusun Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: RUSDIANA, S.Pd

NIP

: 19800604 200904 2 001

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Muda Tk. 1, III b

Jabatan

: Guru Madya Tk. 1

Unit Organisasi

: SMPN-6 Dusun Selatan

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat
serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/
perdata.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 08 Januari 2016

Kepala Sekolah
SMPN-6 Dusun Selatan

SYAMSUDDIN, S.Pd
NIP. 19710306 199903 1
011