LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten/Kota : Kubu Raya
Kecamatan : Terentang
Kode Puskesmas : 1060194
Puskesmas : Sungai Radak
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Rawat Inap

: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

Karakteristik Terpencil
4) Sangat Terpencil

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,

Keterangan ada cadangan/tidak, besar daya dalam 24 Jam
VA)
2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) Ada
3. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya

4. Jumlah tenaga kesehatan yang

40
tersedia di puskesmas

Nama PJ Alkes : Sunarti, A.Md.Keb

No. HP : 082148746410

JUMLAH STANDAR ALAT

KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK NON RAWAT
ASPAK RAWAT INAP
INAP
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 1 1
kocher

2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 4 4

Alat Test Darah Portable / rapid

3 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2
Urat, Kolesterol)

Aspirator/Vacuum/Baby Suction pump

4 20903052 2 3
portable

5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2

6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1

Automated hemoglobin
7 20205010 1 1
system/hematology analizer
8 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 23 24

9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8

10 10601016b Bein lurus besar 2 2

11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2

12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1

13 10603006t Bor Intan 1 1

14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3

15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1

16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1

Centrifugal chemistry analyzer for
17 10102003 1 1
clinical use/centrifuge kimia klinik

18 21702009 Corong 2 2

19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1

20 10603003 Dental handpiece 1 1

21 21501022 Doppler 5 5

22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2

23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1

24 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1
Electrocauter/Electro
25 21203003 0 3
Cauterisasi/Thermal cautery unit

26 20603021a Enamel Access Cutter 2 2

27 10902043 Fenster klem 2 2

28 11603082 Forceps Aligator 3 3

29 11603083 Forceps Bayonet 3 3

30 1801025 Fotometer 1 1

31 11001018 Garpu tala 2 2

32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 1 1

33 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 1 1
34 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 1 1
35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 2

36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 7 10

37 21104019 Gunting benang 3 3

38 21104020 Gunting episiotomi 3 3

 Gunting Lengkung, Ujung Tajam
39 11603098LeTj 7 10
(Metzenbaum)

Gunting Lengkung, Ujung Tumpul

40 11603098LeTp 7 10
(Metzenbaum)

Gunting Lurus, Ujung Tajam

41 11603098LuTj 5 8
(Metzenbaum)

Gunting Lurus, Ujung Tumpul

42 11603098LuTp 5 8
(Metzenbaum)

43 21104027 Gunting Perban 10 10

44 10701020h Handle kaca laring 2 2

45 20603021f Hatchet 2 2
46 200214 Higro Termometer 1 1
47 11603102 Hooked probes 1 1

48 20902008 Infant radiant warmer 1 1

49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1

50 20902052 Infant T piece System 1 1

51 20902035 Infusion pump 1 1

52 20902018 Inkubator infant 1 1

53 31105014 IUD Kit 1 1
54 10603031 Jarum 1 1

55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1

56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1

57 10701020A Kaca laring 2 2

58 10601019 Kaca mulut 18 18

59 11104030 Kait dan kuret serumen 1 1

sesuai sesuai
60 20805038 Kateter penghisap lendir
kebutuhan kebutuhan

Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2

61 11106020LG12 3 6
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lengkung Tanpa Gigi
62 11106020L12 3 6
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
63 11106020G12 3 6
(Halstead-Mosquito)

Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2

64 11106020GL12 3 6
(Halstead-Mosquito)

65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 11 11

66 11106022LB Klem Linen Backhauss 3 6

67 11106016 Klem ovum 3 3

68 11106017 Klem tali pusat 5 5

Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan

69 11106022B 0 3
Kunci (Baraquer)

70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 3 3

71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9

korentang, lengkung, penjepit alat steril,

72 11603076uk.23 12 15
(Cheattle)

73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1

74 11402026 Kursi roda 1 2

75 10903137 Lampu kepala / head lamp 2 2

76 20403082 Laringoskop 2 2

77 20403082neobilahlLaringoskop neonatus bilah lurus 2 2

78 21702038 Lemari Es 3 3

11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan 1 1

79 refraksi

80 20603017 Light Curing 1 1

81 11201021 Lup binokuler 1 1

82 11603062 Magill forcep 3 3

 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen
83 10903113 6 8
table

Meja Periksa Ginekologi dan kursi

84 21101017MP 1 1
pemeriksa

85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7

86 200216 Mikroskop binokuler 1 1

87 10903092 Mortir 2 2

88 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 6

Natural nonabsorbable silk surgical sesuai sesuai

89 21603054
suture kebutuhan kebutuhan

90 20403044 Nebulizer 1 2
91 10903148 Neck Collar,anak 1 1
92 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 1

93 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 12 15

94 10903095 Nierbeken 15 16

95 21201039 Opthalmoscope 1 1

96 10703014 Otoscope 3 3

97 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1

98 10903167 Pen Lancet 2 2

99 20903054 Pen Light / Lampu Senter 9 11

100 11106026 Penghisap Lendir (neonatus) 3 3

101 10903160 Pengukur Tinggi Badan 10 10

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial

102 10603026km 2 2
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer
103 10603030mkm 2 2
Mesial)
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4

105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1

106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1

107 10605030 Periodontal Probe 1 1

108 21701039 Pinhole 1 1

109 20903080 Pinset Anatomis 13 15

110 20903089 Pinset Bedah 10 12

111 21201092 Pinset Epilasi 1 1

112 10601020 Pinset gigi 11 11

113 10703026 Pinset telinga 1 1

114 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 4 4
115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1

116 10903169 Pita Pengukur Lila 3 3

117 10603024 Polishing Bur 1 1

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse

118 20502020 3 3
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
119 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 7 7

120 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2 3

121 20403081 Resusitator Dewasa 3 4

122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1

123 10203022 Rotator 1 1
124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1

125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4

11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

126 2 4

127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan

128 10605041CKa 3 3
(Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

129 10605041CKi 3 3
(Type Chisel/Distal)

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type

130 10605041THook 3 3
Hoe)

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan

131 10605041BKiKa 1 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
132 10605041BKiKi 1 1
Chisel/Distal)

133 10605041us Skeler Ultrasonik 1 1

134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

135 10605041SS 2 2
(Type Sickle)

136 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 2 2

137 10605042B Sonde Bengkok 13 13

138 10605042L Sonde Lurus 11 11

139 21101027S Sonde Uterus Sims 4 4

140 10902044 Spalk 2 3

141 10605035s Spatula Pengaduk Semen 4 4

142 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2

143 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 9 9

144 10701015 Spekulum hidung 2 2

145 11203048 Spekulum Mata 1 1

146 11104029b Spekulum Sims 6 6

147 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 2 2

148 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 1

Spoon Excavator Large / Eksavator

149 20603021d 11 11
Berbentuk Sendok
150 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 6 6

151 20902047 Stetoskop anak 3 4

152 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 3 4

153 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1

154 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 10 11

155 20903042 Stretcher/Brankar 1 2

156 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 24 24

157 20902046 Syringe Pump 1 1

Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan

158 10404010m1 5 6
Regulator

Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan

159 10404010m6 0 1
Regulator
160 21701019 Tabung Sentrifus 6 6
161 21104025 Tampon tang 4 4

Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang

162 10603040 1 1
Bawah Dewasa
163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1
164 10603033 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak 2 2

Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

165 10603042 1 1
Dewasa
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
166 10603035 1 1
Dewasa
167 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
168 10603041 1 1
Kiri Dewasa

169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1

170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1
171 10603042kid Tang Gigi Molar Rahang Atas Anak 2 2

172 10603042kid1 Tang Gigi Molar Susu Rahang Atas Anak 2 2

173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1

Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

174 10603039 1 1
Atas
175 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1
176 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 2
177 10601019t Tangkai kaca mulut 5 5

Tempat Tidur Periksa dan

178 10903162 4 4
Perlengkapannya
179 1801051 Tensimeter 11 13

180 1801053 Termometer 14 15

181 20903056 Tiang infus 6 10

182 200227 Timbangan analitik 1 1

183 10901020 Timbangan Bayi Digital 8 8

184 10901006 Timbangan dewasa 12 12

185 21201066 Tonometer Schiotz 1 1

186 10903144 Torniket / Torniquet 4 5

187 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 10 11

188 1801060 Urine analyzer 1 1

189 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1
190 10903155 Vaccine Refrigerator 1 1
191 10102046 Westergren 3 3
192 11501050 X-Ray Film Viewer 1 1
193 1901022 Temperature logger 1 1

194 ARI Timer 4 5

Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan

195 1 1
tinggi (Autoclave)
196 21106012 Kit Implan 1 1

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2
2 Dokter gigi 0
3 Perawat 12
4 Bidan 8
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 1
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 1
7 Nutrisionis 3
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 2
9 ATLM 1

Mengetahui Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Sungai Radak
Kabupaten Kubu Raya

H. Marijan, S.Pd., M.Kes Ngadiono, S.Kep.,Ners

NIP.196605071989121 002 NIP. 197311181995011001
T KESEHATAN DI PUSKESMAS

JUMLAH SAAT INI

(YANG MASIH JUMLAH ADA DI RUANGAN MANA/SET APA SAJA
Keterangan:
BERFUNGSI) USULAN (TULISKAN JUMLAHNYA)
hanya tulis ANGKA
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
1 0
0

Ruang KIA (Set pemeriksaan kesehatan anak): 0

Ruang Persalinan (Set bayi baru lahir): 1
2 2
Set Puskesmas Keliling: 0
Kit Posyandu: 1

Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN

1 1 Kit: 0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM: 1

Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan

Maternal dan Neonatal): 1
2 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set rawat inap:0

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut): 0
Kit UKGS: 0
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
0 1
Tindakan Medis/Gawat Darurat) 0

1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 1

 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
2
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal): 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat): 2
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set pelayanan KB: 1
10 14
Set AKDR Pasca plasenta: 0
PHK kit: 0
Kit bidan: 1
Set rawat inap: 1
Set Kesehatan Gigi dan Mulut:1
Set Puskesmas Keliling:0
Kit UKS:0
Kit UKGS:0

4 4 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 4

Set kesehatan gigi dan mulut: 1
1 1
Set Puskesmas Keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
4 0
Set Puskesmas Keliling:2
Ruang Pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
0 1
Umum) 0
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut) 0

Ruang Rawat Pasca Persalinan: 1

1 2
Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 0

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

1 0
Kesehatan Gigi dan Mulut) 1

0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi) 0

1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):1

Ruang laboratorium (Set Laboratorium): 1

1 1
Ruang farmasi (set farmasi): 0
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut) 0
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
1 0
Kesehatan Gigi dan Mulut) 1
 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer: 0
Ruang Persalinan (Set Obstetrti dan
Ginekologi): 1
2 3
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat): 0
Ruang KIA (set pemeriksaan kesehatan ibu): 1
Kit Bidan: 0

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut): 0
Kit UKGS: 0
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
0 1
Maternal dan Neonatal) 0
0 1 Set Tindakan medis/gawat darurat: 0
0 3 Set rawat inap: 3

Set Kesehatan gigi dan mulut: 1

1 0
Kit UKGS: 0
Set AKDR Pasca placenta: 1
1 2 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
1 2
Tindakan Medis/Gawat Darurat) 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
0 3
Tindakan Medis/Gawat Darurat) 0
1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 1
Ruang pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
0 2 Umum): 0
Set UKS: 0
0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi) 0
0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi) 0
1 0 Ruang Farmasi (set Farmasi) 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
0 2
Tindakan Medis/Gawat Darurat) 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 2

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
3 7 PHN kit: 0
Kit bidan: 0
Set rawat inap:0

Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):

1 2
1
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi)
1 2
1
 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set Puskesmas keliling: 0
3 7 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal): 1
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit: 0

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set Puskesmas keliling: 0
2 8 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal): 1
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit: 0

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
2 6
Maternal dan Neonatal): 1
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit: 0

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
2 8
Maternal dan Neonatal): 1
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit: 0

Set tindakan medis/gawat darurat:1

Set Puskesmas keliling: 0
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
1
2 8
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
PHN kit: 0
Kit bidan:0
Kit Posyandu: 0

Set pemeriksaan umum: 0

1 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set Kesehatan gigi dan mulut: 0
0 2
Kit UKGS: 0
1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
0 1
Tindakan Medis/Gawat Darurat) 0
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
1 0
Maternal dan Neonatal) 1
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
0 1
Maternal dan Neonatal) 0
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
0 1
Maternal dan Neonatal) 0
 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
0 1
Maternal dan Neonatal)0
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
1 0
Maternal dan Neonatal) 1
1 0 Ruang Persalinan, Set AKDR 1
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0 1
0
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut) 0
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut) 0
Set pemeriksaan umum: 0
0 2
Set tindakan medis/gawat darurat:0

Set kesehatan gigi dan mulut: 2

Set Puskesmas keliling: 0
2 16 Kit UKGS:0
Kit UKS: 0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM: 0

0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 0

Ruang KIA: 0
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0 25
0
Set perawatan pasca persalinan: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 2
2 4
Set rawat inap: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 2
2 4
Set rawat inap: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 2
2 4
Set rawat inap: 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 2

2 4
Set rawat inap: 0
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
0
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:0
Set tindakan medis/gawat darurat:0
Set pemeriksaan kesehatan ibu:0
0 11 Set Perkesmas/PHN kit:0

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

0 6 0
Set rawat inap:0
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0 3
0
 Set obstetri dan ginekologi: 1
2 3
Kit bidan: 1

1 2 Set rawat inap: 1

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

0 3
0

Ruang KIA: 0
Set tindakan medis/gawat darurat:0
Set obstetri dan ginekologi: 0
0 9 Ruang persalinan: 0
Set Puskesmas keliling:0
Kit bidan: 0
Kit Perkesmas/PHN kit:0

Set Tindakan medis/gawat darurat: 1

Ruang Sterilisasi: 0
Set Puskesmas keliling:0
Set Rawat inap: 0
2 13 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
1
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
Set Obstetri dan ginekologi:0

Kit UKGS 0
0 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

1 1
Set rawat inap: 0
Set tindakan medis/gawat darurat : 0
0 2
Set pemeriksaan umum: 0
Set tindakan medis/gawat darurat (Laringoskop
0 2
dewasa): 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 0
0 2 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0
Ruang laboratorium/Set laboratorium: 1
2 1 Ruang ASI/Set ASI: 0
R. Farmasi/set farmasi: 1
0 1 Set pemeriksaan umum 1

Set kesehatan gigi dan mulut 0

0 1 Set Puskesmas keliling: 0
Kit UKGS: 0
0 1 Set pemeriksaan umum 0

0 3 Set tindakan medis/gawat darurat: 0

 Set Pemeriksaan Umum: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu: 1
4 4 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
1
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Set rawat inap: 0

1 0 Set pemeriksaan kesehatan ibu 1

Ruang KIA: 1
PHN kit: 0
Kit bidan:0
Kit SDIDTK: 1
3 4
Set pemeriksaan umum: 0
Set Puskesmas keliling: 0
Kit Kesehatan Lansia/Posbindu PTM: 1

0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 0

Ruang farmasi/set farmasi: 0
0 1
Set puskesmas keliling:0

set tindakan medis/gawat darurat (kanula

oksigen dewasa): 1
2 4 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
1
Set rawat inap: 0

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal):

0
0 15 Set tindakan medis/gawat darurat: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 0
Set Puskesmas keliling: 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

1 1
Set rawat inap: 0
0 1 Set tindakan medis/gawat darurat :0
Set tindakan medis/gawat darurat : 0
0 1
Set pemeriksaan umum: 0

Set obstetri dan ginekologi: 1

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0
3 12 Set Tindakan medis/gawat darurat:1
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
set Puskesmas keliling: 0
Set rawat inap: 0
 Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set perawatan pasca persalinan:
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Set Puskesmas keliling: 0
Set rawat inap: 0
Set pemeriksaan umum: 0
4 12 Set tindakan medis/ gawat darurat: 1
Kit UKS: 0
Kit bidan: 0
Ruang Persalinan: 1
Kit Perkesmas/PHN kit: 0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM: 0

0 1 Set pemeriksaan umum 0

Set pemeriksaan umum: 0
0 3 Set tindakan medis/gawat darurat: 0
Kit UKS: 0
0 1 Set kesehatan gigi dan mulut 0
Kit Perkesmas/PHN kit: 1
1 1
Set Puskesmas keliling: 0

Set pemeriksaan umum: 0

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
Set pemeriksaan kesehatan anak:0
Set pemeriksaan khusus:0
Kit Perkesmas/PHN kit:0
0 11
Set Puskesmas keliling:0
Kit UKS:0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:0
Set rawat inap:0
Kit bidan:0

Set pemeriksaan kesehatan anak: 0

1 2
Set bayi baru lahir: 1

Set pemeriksaan umum : 1

Set pemeriksaan kesehatan ibu : 0
Set pemeriksaan kesehatan anak: 0
Set tindakan medis/gawat darurat:0
Ruang persalinan : 0
3 7
Kit kesehatan lansia/Posbindu PTM:1
Kit bidan: 0
Ruang KIE:0
Kit UKS:0
Kit Posyandu : 1

Set kesehatan gigi dan mulut: 1

1 1
set Puskesmas keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
1 1
set Puskesmas keliling: 0
 Set kesehatan gigi dan mulut: 0
0 4 set Puskesmas keliling: 0
Kit UKGS: 0
0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 0
0 1 Kit bidan 0
Set kesehatan gigi dan mulut 0
0 1

0 1 Kit UKS 0

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1

Set obstetri dan ginekologi: 0
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
2
Kit bidan: 0
5 10 Set implan: 0
kit Perkesmas/PHN kit: 0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM: 0
Set tindakan medis/gawat darurat:2
Set rawat inap: 0
Set Puskesmas keliling: 0

Set obstetri dan genekologi : 1

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
1
Kit Perkesmas/PHN kit : 0
4 8
Set tindakan medis/gawat darurat: 2
Set rawat inap: 0
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
Kit bidan: 0

0 1 Set tindakan/gawat darurat: 0

Set kesehatan gigi dan mulut 3
3 8 Set Puskesmas keliling: 0
Kit UKGS: 0
0 Set tindakan medis/gawat darurat: 0
Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):1
1 3
Ruang farmasi/set farmasi (pipet berskala): 0
1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
2 1 Set pemeriksaan kesehatan anak:1
Kit bidan: 0
0 1 Set kesehatan gigi dan mulut 0
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0
1 2 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
 Set pemeriksaan umum: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 0
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
Set obstetri dan ginekologi: 1
Set Puskesmas keliling: 0
1 6 Kit Perkesmas/PHN kit: 0
Kit bidan: 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 0

1 2 Kit Bidan: 1
Set rawat inap: 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
1 3 0
Kit bidan: 0
Set Rawat inap: 0

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

0 1
0
1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 1
1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 1
Set pemeriksaan gigi dan mulut: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
2 2
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set Puskesmas keliling: 0

Set kesehatan gigi dan mulut: 0

0 4 set Puskesmas keliling: 0
Set rawat inap: 0

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:0

0 4 Set kesehatan gigi dan mulut: 0

Set kesehatan gigi dan mulut: 0

0 3 Kit UKGS: 0
Set Puskesmas keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 0
0 3 Kit UKGS: 0
Set Puskesmas keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 0
0 3 Kit UKGS: 0
Set Puskesmas keliling: 0

0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 0

0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 0

0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 0

 Kit UKGS: 0
0 2
Set Puskesmas keliling: 0

Kit UKGS: 0
0 2
Set Puskesmas keliling: 0

Set pemeriksaan umum: 0

0 2
Kit UKS: 0
Set kesehatan Gigi dan mulut: 0
Kit UKGS: 0
0 13
Kit UKS: 0
Set Puskesmas keliling: 0

Set kesehatan Gigi dan mulut: 5

5 6 Kit UKGS: 0
Set Puskesmas keliling: 0
Set AKDR pasca plasenta: 1
1 3 Set Puskesmas keliling: 0
Kit bidan: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 0
0 3 Set puskesmas keliling: 0
Set rawat inap: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
1 3 Set Puskesmas keliling: 0
Kit UKGS: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 0
0 2
Kit UKGS:0

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 3

Set obstetri dan ginekologi: 0
3 6 Set pemeriksaan umum: 0
Set puskesmas keliling: 0
Kit bidan: 0

Set pemeriksaan umum: 0

0 2
Set tindakan medis/gawat darurat: 0
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
Set Obstetri dan ginekologi: 0
0 6
Set AKDR pasca plasenta: 0
Kit bidan: 0
Set pemeriksaan umum: 0
0 2
Set tindakan medis/gawat darurat : 0
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
0 1
Primer 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
1 10 Kit UKGS: 0
Set Puskesmas keliling: 0
 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
2 4 Set pemeriksaan kesehatan anak: 0
Set AKDR: 0
Set obstetri dan ginekologi:1

Set pemeriksaan kesehatan anak: 1

Set puskesmas keliling: 0
1 3
Kit perkesmas/PHN kit: 0
Set rawat inap: 0

Set bayi baru lahir: 4

Kit bidan: 0
0 4
Set puskesmas keliling:0
Set rawat inap: 0

0 1 Kit bidan: 0

Set pemeriksaan umum: 1

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
set obstetri dan ginekologi: 1
Set perawatan pasca persalinan: 0
Set pemeriksaan khusus: 0
4 7 Set puskesmas keliling: 0
Kit perkesmas/PHN kit: 0
Kit UKS: 0
Kit bidan:0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:0
Set rawat inap: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

1 1
Set rawat inap:0

Set pemeriksaan umum: 0

Set tindakan medis/gawat darurat:0
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set pemeriksaan kesehatan anak : 0
Set pemeriksaan khusus: 0
1 23
Set Puskesmas keliling: 0
Kit Perkesmas/PHN kit: 0
Kit bidan: 0
Kit UKS:0
Set kesehatan gigi mulut:0

0 1 Set tindakan medis/gawat darurat 0

Set tindakan medis/gawat darurat: 3
Set pemeriksaan kesehatan anak: 0
4 2 Ruang persalinan: 1
Set perawatan pasca persalinan: 0
Set rawat inap: 0

2 0 Set rawat inap: 2

0 6 Ruang Laboratorium/Set Laboratorium 6
 Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
0 4
0
Kit bidan: 0

1 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 1

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
2 0
Kit UKGS: 0

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2
2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
2 0
Kit UKGS: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
2 0
Kit UKGS: 0

2 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 2

1 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 1

1 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Set kesehatan gigi dan mulut: 2
2 0
Kit UKGS: 0
0 5 Set kesehatan gigi dan mulut 5

Set pemeriksaan umum: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
2 2 Set pemeriksaan kesehatan ibu (Tempat Tidur
Periksa): 0
Set pemeriksaan khusus: 0
 Set pemeriksaan umum: 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set obstetri dna ginekologi: 1
Set perawatan pasca persalinan: 0
Set pemeriksaan khusus: 0
6 7
Set puskesmas keliling: 0
Kit perkesmas/PHN kit: 0
Kit UKS: 0
Kit bidan (tensimeter dewasa): 0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM: 1
Set rawat inap: 1

Set pemeriksaan umum: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set pemeriksaan kesehatan anak: 0
Set obstetri dan ginekologi: 0
Set pemeriksaan khusus: 0
Kit perkesmas/PHN kit: 0
Kit UKS: 0
3 12
Kit bidan:0
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM: 0
Set perawatan pasca persalinan: 0
Set puskesmas keliling: 0
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set rawat inap: 0
Set bayi baru lahir:0

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Set obstetri dan ginekologi: 1
4 6
Set perawatan pasca persalinan: 1
Set rawat inap: 1
0 1 Ruang farmasi/Set farmasi: 0

set tindakan medis/gawat darurat: 0

set pemeriksaan kesehatan anak: 1
set bayi baru lahir: 1
set perawatan pasca persalinan: 0
2 6
Set Puskesmas keliling: 0
Kit bidan: 0
Kit Posyandu:0
Ruang KIE: 0
 set pemeriksaan umum: 1
set tindakan medis/gawat darurat:0
set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
set pemeriksaan kesehatan anak:0
set obstetri dan genekologi: 0
set pemeriksaan khusus: 0
4 8
set Puskesmas keliling: 0
kit perkesmas/PHN kit: 0
kit UKS: 0
kit bidan:0
kit posyandu:1
Kit kesehatan lansia/kit Posbindu PTM: 1

0 1 Set pemeriksaan umum 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Set laboratorium: 1
3 2 Set Puskesmas keliling: 0
Kit bidan: 1
Set rawat inap: 0

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 0

Ruang persalinan: 1
Set perawatan pasca persalinan: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set rawat inap: 0
2 9 Set obstetri dan ginekologi:0
Set Puskesmas keliling: 0
Kit UKS: 0
Kit UKGS: 0
Kit bidan:0
Set rawat inap:0

0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 0

1 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi) 1
1 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi) 1
0 3 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) 3
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
0 0
Primer 0
0 1 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi) 0
Set pemeriksaan umum: 0
Set tindakan medis/gawat darurat: 0
1 4 Set pemeriksaan kesehatan anak: 1
Set perawatan pasca persalinan:0
Set rawat inap: 0

0 1 Set sterilisasi 1
0 1 Ruang tindakan: 0
 KETERANGAN
ASN

ASN
4 ASN, 4 HONOR

BLUD

HONOR
2 ASN, 1 BLUD
2 ASN
ASN

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak

Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit
Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.19660507198912 1002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Sungai Radak Satu
: Pustu Radak Satu

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
0 4
0 2
0 2
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 0
0 2
1 1
 0 3
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
1 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2

KETERANGAN
1
0
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121 002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Sungai Radak Satu
: Pustu Transmigrasi Sungai Radak Satu

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 2
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
0 4
0 2
0 2
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 0 3
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 0
0 0
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
1 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2

KETERANGAN
1 (P3K)
1 ( Tenaga Desa)
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121 002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Terentang Hulu
: Pustu Transmigrasi Terentang Hulu

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 2
0 1
0 4
0 2
0 2
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 0 3
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 0
0 0
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2

KETERANGAN
0
1 (Honor)
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Sungai Dungun
: Pustu Radak Satu

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 4
0 2
0 2
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 1 2
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
1 0
0 2
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
1 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
pustu

KETERANGAN
1 ( P3K)
0
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Betuah
: Pustu Martalaya

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
1 2
0 1
0 4
0 2
0 2
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 1 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
pustu

KETERANGAN
0
1 ( Tenaga Desa)
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Sungai Radak Dua
: Poskesdes Radak Dua

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 2
0 1
1 3
0 2
0 2
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 1 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
1 0
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
1 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
polindes

KETERANGAN
0
1 ( PNS )
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM D

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.19660507 198912 1 002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Radak Baru
: Poskesdes Radak Baru

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 2
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27
Kepala Puskesmas S
 Ngadiono, S.Ke
98912 1 002 NIP. 1973111819
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
(YANG MASIH USULAN JUMLAH ALAT
BERFUNGSI) YANG DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 2
0 1
1 3
0 2
1 1
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 1 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
1 0
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
poskesdes

KETERANGAN
0
1 ( PNS ) 1 Tenaga Desa
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI P

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.19660507 198912 1 002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Sungai Radak Dua
: Poskesdes Radak Dua

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 Se
Kepala Puskesmas S
 Ngadiono, S.Ke
98912 1 002 NIP. 1973111819
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 2
0 1
1 3
0 2
0 2
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
1 1
 1 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
1 0
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
1 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
polindes

KETERANGAN
0
1 ( PNS )
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM D

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Terentang Hulu
: Poskesdes Terentang Hulu

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
(YANG MASIH USULAN JUMLAH ALAT
BERFUNGSI) YANG DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 2
0 1
1 3
0 2
1 1
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
0 2
 0 3
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
poskesdes

KETERANGAN
1 ( P3K)
0
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM D

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121002
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Kalimantan Barat
: Kubu Raya
: Terentang
: 1060194
: Sungai Radak
: Betuah
: Poskesdes Betuah

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
: Sunarti, A.Md.Keb
: 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR
NAMA ALAT DI ASPAK
ALAT

Alat pengukur panjang bayi 1

Timbangan Bayi Digital 1
Timbangan Dewasa 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Pengukur Lila 1
Meteran (METLINE) 1
Tensimeter 1
Spekulum Telinga P.241 1
Doppler 1
Nierbeken 2
Gunting Bedah Jaringan Standar 2
Gunting Angkat Jahitan 2
Gunting Perban 1
Kit Implan 1
Klem Kelly/klem kocher lurus 4
Needle Holder / Pemegang jarum 2
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
Pinset Anatomis 2
Forceps Bayonet 2
Pinset Bedah 18cm 2
IUD Kit 1
Silinder Korentang Steril 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
 Spekulum Cocor Bebek Grave 3
Spekulum Sims 1
Stand Lamp (untuk tindakan) 1
Standar infus 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1
Stetoskop Dewasa 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan
Tampon tang 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1
Termometer 1
Torniket / Torniquet 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Bak Instrumen dengan tutup 2
Pen Light / Lampu Senter 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1
Kit SDIDTK 1
Kom dilengkapi tutup 2
Hb Meter 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1
Tes Celup Glucoprotein Urin 1
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1
Tes Golongan Darah 1
Vaccine Carrier / Coolbox 1
Timbangan Bayi Digital 2
Alat pengukur panjang bayi 2
Timbangan Dewasa 2
Pengukur tinggi badan 2
Pita Pengukur Lila 2
Meteran (METLINE) 2
Tensimeter 2
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
Hb Meter 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA KESEHATAN

lingkungan

Sungai Radak, 27 S
Kepala Puskesmas S
JUMLAH SAAT INI Keterangan:
(YANG MASIH USULAN JUMLAH ALAT
BERFUNGSI) YANG DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 2
0 1
1 3
0 2
1 1
0 1
0 1
1 1
0 2
0 2
0 1
0 2
0 2
 0 3
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 1
1 0
0 1
0 1
1 0
0 2
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
1 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
poskesdes

KETERANGAN
0
1 (PNS)
0
0
0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten/Kota : Kubu Raya
Kecamatan : Terentang
Kode Puskesmas : 1060194
Puskesmas : Sungai Radak
Nama PJ Alkes : Sunarti, A.Md.Keb
No. HP : 082148746410

SET DAN SKRINING KIT

NO NAMA DESA NAMA PUSTU NAMA POSYANDU JUMLAH KADER

1 Sungai Radak Satu Pustu Radak Satu A. Lestari 5

Pustu Transmigrasi B. Permata Bunda 5
Radak Satu

Poskesdes Radak Satu C. Sumber Waras 5

2 Sungai Radak Dua Poskesdes Radak Dua A. Margo Mulya 5

B. Margo Sari 5
C. Tuah Talino 5
D. Mawar 5
E. Sehat Kembali 5

3 Radak Baru Poskesdes Radak Baru A. Nusa Indah 5

B. Mekar Sari 5

4 Terentang Hulu Poskesdes Terentang A. Harapan Kita 5

Hulu
Pustu Transmigrasi B. Karya Makmur 5
Terentang Hulu

5 Sungai Dungun Pustu Dungun Kasih Ibu 5

6 Betuah Poskesdes Betuah A. Anggrek 5

Pustu Martalaya B. Kenanga 5

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
 H. Marijan, S.Pd., M.Kes
NIP.196605071989121002
ORMULIR USULAN KIT POSYANDU

SET DAN SKRINING KIT

USULAN JUMLAH ALAT

Alat ukur tekanan

Pengukur lingkar
darah (tensimeter Termometer digital Pita pengukur Lila
pinggang (metline)
digital)

5 5 0 0

5 5 0 0

5 5 5 5

5 5 5 5
5 5 0 0
5 5 5 5
5 5 0 0
5 5 0 0

5 5 0 0
5 5 0 0

5 5 0 0

5 5 0 0

5 5 0 0

5 5 0 0
5 5 0 0

Sungai Radak, 27 September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Radak
 Ngadiono, S.Kep.,Ners
NIP. 197311181995011001