FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Sum-Sel
Kabupaten/Kota : Empat Lawang
Kecamatan : Lintang Kanan
Kode Puskesmas : P1611020201
Puskesmas : Lesung Batu
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap : 2. Non Rawat Inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil : 2. Pedesaan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 70

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 0 6
kocher

Alat pengukur kontaminasi makanan

2 21701004 dan minuman (food sanitation kit) 0 6

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 10 berfungsi 0

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 0 6
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0 6
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 0 2
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 0 5
8 20209024 Arteri clamp 3 20

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump 4 2 rusak, 2 berfungsi 2

portable
Atraumatic Restorative Treatment
10 20602085 (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

Automated hemoglobin
12 20205010 0 2
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 1 6
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 6
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 1 6
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 6

Balon penghisap (bulb syringe)/bola

17 20903062 0 5
karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah 0 3

19 10902007 Bed patient 18 0
20 10601016b Bein lurus besar 0 6
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0 6

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 3 10

23 20903063b bengkok besar 2 6

24 20903063k bengkok kecil 2 6
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 6
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0 12
27 1801006 Blood Cell Counter 0 12

Bor Intan (Diamond Bur Assorted)

28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0 1
Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 rusak 2

30 11105004 Breast pump/breast pump 0 10
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 2
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 1 rusak 1

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 0 3
Compress
35 21101012 Colposcope
36 21702009 Corong
37 21002010 Cryogenic surgical device
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0 2

Dental handpiece and

39 10603003 accessories/Contra angle hand piece 0 2

40 10605042 Dental sonde 0 1

41 21501022 Doppler 3 berfungsi 0
42 20603021e Double Ended Applier and Carve
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0 6
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 1 4
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0 1
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 6
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 6
Electrocauter/Electro
49 21203003
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit
52 10902043 Fenster klem 0 6
53 11603082 Forceps Aligator 0 6
54 11603083 Forceps Bayonet 0 6
55 1801025 Fotometer 0 2
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0 6
57 11001018 Garpu tala 0 2
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0 3
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0 3
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0 3

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 3 5

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 6

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, 0 6

Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 2 6

Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
66 11603088 Tumpul/Tumpul 2 6

67 21104019 Gunting benang 0 6

68 21104020 Gunting episiotomi 0 6
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0 6
70 21104028 Gunting Jaringan 0 6
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 0 6
(Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul 0 6

(Metzenbaum) (18 Cm)
 Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0 6
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0 6
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0 6
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0 6
77 11603091 Gunting Pembalut 0 6
78 21104027 Gunting Perban 1 6
79 10903151 Gunting Verband 1 6
80 10701020h Handle kaca laring 0 6
81 20603021f Hatchet 0 6
82 10206010 Hemositometer set 0 6
83 200214 Higro Termometer
84 11603102 Hooked probes
85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump
89 20902018 Inkubator infant 0 1
90 31105014 IUD Kit 1 2
91 10603031 Jarum 0 6
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0 6
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 6
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 6
95 10601019 Kaca mulut 0 6
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0 6
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0 6
98 10403088 Kanula hidung anak 0 6
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0 6
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 dewasa+anak) 0 6

101 20805039 Kateter umbilikal 0 6

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan

102 11106020LG12 2 6
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa

103 11106020L12 2 6
Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 2 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 2 6

X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1 6

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster 0 6

Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 2 6
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 2 6
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 0 6
111 11106016 Klem ovum 0 6
112 11106017 Klem tali pusat 2 6
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 1 6

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan 1 6

Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1 6

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 1 6

117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0 6

118 21701031 Kom Iodine 0 6
119 21701032 Kom Kapas Steril 0 6

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat 0 3

steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0 1
122 11402026 Kursi roda 2 2
123 21403019 Lampu infra merah 0 4
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1 3
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0 2
126 20403095 Laringeal mask airway 0 2
127 20403082 Laringoskop 0 3
128 20403082anak Laringoskop anak 0 6
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0 6
130 21702038 Lemari Es 1 2
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 refraksi 1 1
132 20603017 Light Curing 0 1
133 11201021 Lup binokuler 0 1
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0 1
135 11603062 Magill forcep 0 1
136 20903073 Mangkok kecil 0 6
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0 6
Manual blood cell counting
138 10206003 0 6
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 Intrumen table 1 3

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 6

pemeriksa
141 21702034 Meteran 0 12
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0 12
143 200216 Mikroskop binokuler 2 1 tidak berfungsi 2
144 10903092 Mortil
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 1 12
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0 12
suture
147 20403044 Nebulizer 0 6
148 10903148 Neck Collar, Anak 0 6
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0 6
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0 6
151 10903095 Nierbeken 0 6
152 10403038 Nonrebreathing mask 0 6
153 21201039 Opthalmoscope 0 6
154 10703014 Otoscope 0 6
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0 6
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 6
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 3 10
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0 6
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0 6
160 10605038 Penahan Lidah 0 6
161 21105028 Pengait IUD 0 6
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 6
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0 6
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 6
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0 6
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
166 10603030mkm 0 6
(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0 6
168 10605039 Penumpat Plastis 0 6
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0 6
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0 6
171 10605030 Periodontal Probe 0 6
172 21701039 pinhole 0 6
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0 6
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0 6
175 20903080 Pinset anatomis 0 6
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0 6
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0 6
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0 6
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 0 6
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 0 6
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0 6
182 20903089 Pinset Chirurgical 0 6
183 21201092 Pinset Epilasi 0 6
184 10601020 Pinset gigi 0 6
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0 6
186 10703026 Pinset telinga 0 6
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 0 6

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0 6

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0 6

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0 6
191 11603061PP Pisau Pencukur 0 6
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0 6
193 10603024 Polishing Bur 0 6
194 10402017 Pressure regulator 0 6
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 0 6
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 0 6
197 20403089 Resusitator Anak 0 6
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0 6
199 20403081 Resusitator Dewasa 0 6
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0 6
201 10203022 Rotator 0 6
202 20903083 Selang karet 0 6
203 20403087 Selang oksigen 0 6
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0 6
205 1801044 Shaker 0 6
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0 6
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0 6
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0 6
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0 6
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0 6
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 6
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 6
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0 6

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0 6
(Type Chisel/Distal)

215 10605041THook Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 0 6

Hook)

216 10605041BKiKa Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 0 6

(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi 0 6
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0 6

219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0 6

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS (Type Sickle) 0 6

221 11201074 Slit Lamp 0 6

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0 6
223 10605042B Sonde Bengkok 0 6
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0 6
225 10605042L Sonde Lurus 0 6
226 10605042M Sonde mulut 0 6
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 6
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0 6
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0 6
230 10902044 Spalk 0 6
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0 6
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 6
233 10605035pl Spatula Plastik 0 6
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0 6
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0 6
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0 6
237 10701015 Spekulum hidung 0 6
238 11203048 Spekulum Mata 0 6
239 11104029 Spekulum Sims 0 6
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0 6
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0 6
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0 6

243 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, 0 6

Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 6
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 6
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 6
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0 6

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator 0 6

Berbentuk Sendok Ukuran Besar

249 20603021c Spoon Excavator Medium / Eksavator 0 6

Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0 10
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0 6
252 20902047 Stetoskop anak 0 12
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0 6
254 20902050 Stetoskop Infant 0 12
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 6
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 3 10
257 20903042 Stretcher/Brankar 1 tidak berfungsi 3

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-

258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 4 1 tidak berfungsi
Suction Pump Mobile

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

259 1090301312 0 6
Logam panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
260 1090301311 0 6
Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
261 1090301316 Logam panjang 16,5 cm 0 6
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0 6
263 20902046 Syringe Pump 0 6

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan 1 tidak berfungsi 3

Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan 1 3

Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0 6
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0 6
268 21702014 Tally Counter 0 6
269 21104025 Tampon tang 0 6

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar 0 6

Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 0 6

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0 6

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 0 6

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0 6
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 0 6
 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0 6
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 0 6
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 0 6
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 0 6
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0 6
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 0 6
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0 6
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 0 6
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 0 6
285 10601019t Tangkai kaca mulut 0 6
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0 3
Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan 0 2

Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 2 10
289 1801053 Termometer 0 6
290 20901017 Termometer Anak 0 6
291 20901020 Termometer Dewasa 0 6
292 20901011 Termometer digital 0 6
293 20901021 Termometer Infant 2 6
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0 10

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik 0 6
297 10901020 Timbangan bayi 12 2 rusak, 10berfungsi 2
298 10901006 Timbangan dewasa 6
299 200228 Timbangan digital (gram) 0 6
300 21702033 Timbangan kg
301 10901007 Timbangan Pasien 0 2
302 21201066 Tonometer Schiotz
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0 6
304 10903144 Torniket / Torniquet 0 6
305 10903178 Torniket Karet 0 6
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 2

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0 6

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 2 2

mm)
309 1801060 Urine analyzer 0 1
310 21102025 USG 2D 0 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 4 3 tidak berfungsi 2
312 10903155 Vaccine Refrigerator 4 3 tidak berfungsi 3
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0 3
314 21701012b Waskom Bengkok 0 6
315 21701012c Waskom Cekung 0 6
316 21603074 Water Seal Drainage
317 10102046 Westergren
318 11501050 X-Ray Film Viewer
319 1 Sanitarian kit 0 2
320 1901022 Temperature logger

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 0
2 Dokter gigi 0
3 Perawat 14
4 Bidan 34
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 7
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 2
7 Nutrisionis 2
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 2
9 ATLM 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Lesung Batu
Kabupaten/Kota….

Nama Nurul Huda, SKM

NIP NIP: 197706082007012005
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

1 Antropometri Kit
Corong Telinga/Spekulum Telinga
2 P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
3 Doppler
4 Duk Bolong Sedang
5 Emesisbasin / Nierbeken besar
6 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
7 Gunting Benang Angkat Jahitan
8 Gunting Verband
9 Kit Implan
10 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
11
Hegar)
12 Klem kocher/KocherTang
13 Klem Kasa Korentang
14 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
15 Palu reflex
16 Pinset Anatomis Panjang
17 Pinset Anatomis Pendek
18 Pinset Bayonet P.245
19 Pinset Bedah 18cm
20 Pinset Bedah,14,5cm
21 Set IUD
22 Silinder Korentang Steril
23 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
24 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
25 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
26 Spekulum Vagina (Sims)
27 StandLamp untuktindakan
28 Standar infus
29 Sterilisator
30 Stetoskop
31 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
32 Tampon Tang
33 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
34 Termometer (infrared)
35 Torniket karet/pembendung
36 Trochar
37 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Lampu senter untuk periksa/penlight
3 Meja Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM
Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test
1 (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
2 b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)
3 a. HbMeter
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
 Kabupaten/Kota….

Nama
NIP

Alat pengukur tekanan darah/tensimeter

2
dengan manset untuk anak dan dewasa
SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

:
:
:

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
AN
JUMLAH KETERANGAN
Kepala Puskesmas……

Nama
NIP
 FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Empat Lawang
Kecamatan : Lintang Kanan
Kode Puskesmas : P1611020201
Puskesmas : Lesung Batu
Nama Desa Desa Babatan
Nama Pustu :
Nama Posyandu posyandu babatan 1,posyandu babatan 2,posyandu peraduan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
I Kit Kader: Kit Kader: BERFUNGSI)

1 Alat ukur tekanan darah (tensimeter 3 2

digital)
2 Termometer dahi 3 2
3 Pengukur lingkar pinggang (metline) 3 2
JUMLAH KADER
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Kader berpendidikan sampai SMP 5
2
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota… Kepala Puskesmas Lesung Batu

Nama Nurul Huda, SKM

NIP NIP: 197706082007012005