Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :MASBAGIK
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas :
*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 1 BAIK 3
kocher
Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 0
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 0 1
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 3 UMUM
2 Dokter gigi 1
3 Perawat 40
4 Bidan 26
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 0
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 3
7 Nutrisionis 4
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 4
9 ATLM
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten/Kota….
Nama Nama
NIP NIP