Anda di halaman 1dari 20

FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Sulawesi Tenggara


Kabupaten/Kota : Muna Barat
Kecamatan : Napano Kusambi
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Kombikuno
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3. Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

Jumlah alat yg ada di


PKM, bila ada 2 alat 1
1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher mash bagus dan 1
sdh rusak maka di
tulis 1 kondisi baik

Jika alat 1 trus kondiri


Alat pengukur kontaminasi makanan dan rusak maka di isi
2 21701004
minuman (food sanitation kit) jumlah alat 1, kondisi
tidak berfingsi

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2


Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek
4 21701047 1
fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek


fisik (debu, kelembaban udara, kebisingan,
5 21701048
pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi
(jumlah kuman) dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test


6 20101163 2
( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer
8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable


10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

Automated hemoglobin system/hematology


12 20205010
analizer
13 10903098 Bak instrumen
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet


17 20903062
penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah


19 10902007 Bed patient
20 10601016b Bein lurus besar
21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar


24 20903063k bengkok kecil
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)
26 20206001 Bleeding time device/Lancet
27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet


28 10603006t Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted
dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby


30 11105004 Breast pump/breast pump
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Centrifugal chemistry analyzer for clinical
33 10102003
use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope
36 21702009 Corong
37 21002010 Cryogenic surgical device
38 10605009 Dental chair/kursi gigi

Dental handpiece and accessories/Contra angle


39 10603003
hand piece

40 10605042 Dental sonde


41 21501022 Doppler
42 20603021e Double Ended Applier and Carve
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung
44 11603076 Dressing Forceps/korentang
45 11603094 Duk Bolong, Sedang
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal
49 21203003
cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit
52 10902043 Fenster klem
53 11603082 Forceps Aligator
54 11603083 Forceps Bayonet
55 1801025 Fotometer
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder
57 11001018 Garpu tala
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan


63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
64 11603085
Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
65 11603089
Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
66 11603088
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang
68 21104020 Gunting episiotomi
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung
70 21104028 Gunting Jaringan
Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum)
71 11603098LeTj
(18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum)
72 11603098LeTp
(18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18
73 11603098LuTj
Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18
74 11603098LuTp
Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus
77 11603091 Gunting Pembalut
78 21104027 Gunting Perban
79 10903151 Gunting Verband
80 10701020h Handle kaca laring
81 20603021f Hatchet
82 10206010 Hemositometer set
83 200214 Higro Termometer
84 11603102 Hooked probes
85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System


88 20902035 Infusion pump
89 20902018 Inkubator infant
90 31105014 IUD Kit
91 10603031 Jarum
92 10603032A Jarum K-File (15-40)
93 10603032B Jarum K-File (45-80)
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6
95 10601019 Kaca mulut
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4
97 11104030 Kait dan kuret serumen
98 10403088 Kanula hidung anak
99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2


102 11106020LG12
(Halstead-Mosquito)

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi


103 11106020L12
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
104 11106020G12
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
105 11106020GL12
(Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok


109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus
110 11106022LB Klem Linen Backhauss
111 11106016 Klem ovum
112 11106017 Klem tali pusat
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
114 11106022B
(Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup


118 21701031 Kom Iodine
119 21701032 Kom Kapas Steril
korentang, lengkung, penjepit alat steril,
120 11603076uk.23
23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan
122 11402026 Kursi roda
123 21403019 Lampu infra merah
124 10903137 Lampu kepala / head lamp
125 10903020 Lampu periksa Halogen
126 20403095 Laringeal mask airway
127 20403082 Laringoskop
128 20403082anak Laringoskop anak
129 20403082neobilahlLaringoskop neonatus bilah lurus
130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing


133 11201021 Lup binokuler
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri
135 11603062 Magill forcep
136 20903073 Mangkok kecil
137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran


142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang
143 200216 Mikroskop binokuler
144 10903092 Mortil
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer


148 10903148 Neck Collar, Anak
149 10903149 Neck Collar, Dewasa
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum
151 10903095 Nierbeken
152 10403038 Nonrebreathing mask
153 21201039 Opthalmoscope
154 10703014 Otoscope
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam
157 20101162
Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter
160 10605038 Penahan Lidah
161 21105028 Pengait IUD
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
163 10903153 Pengukur lingkar kepala
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer


166 10603030mkm
Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper
168 10605039 Penumpat Plastis
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua
170 21701035 Penutup Mata (Okluder)
171 10605030 Periodontal Probe
172 21701039 pinhole
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek
175 20903080 Pinset anatomis
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi
182 20903089 Pinset Chirurgical
183 21201092 Pinset Epilasi
184 10601020 Pinset gigi
185 10903159 Pinset Jaringan Semken
186 10703026 Pinset telinga
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
Pipetting and diluting system for clinical
189 10102024
use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril
191 11603061PP Pisau Pencukur
192 10903169 Pita Pengukur Lila
193 10603024 Polishing Bur
194 10402017 Pressure regulator
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter /
195 20502020
Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
197 20403089 Resusitator Anak
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus
199 20403081 Resusitator Dewasa
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam
201 10203022 Rotator
202 20903083 Selang karet
203 20403087 Selang oksigen
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit
205 1801044 Shaker
206 11701023k Silinder Korentang Kecil
207 11701023 Silinder Korentang Steril
208 11603054NO3 Skalpel No. 3
209 11603054NO4 Skalpel No. 4
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
213 10605041CKa
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
214 10605041CKi
Chisel/Distal)

215 10605041THook Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type


216 10605041BKiKa
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp


222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus
223 10605042B Sonde Bengkok
224 10605042Lg Sonde Lengkung
225 10605042L Sonde Lurus
226 10605042M Sonde mulut
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)
229 21101027S Sonde Uterus Sims
230 10902044 Spalk
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer
233 10605035pl Spatula Plastik
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
237 10701015 Spekulum hidung
238 11203048 Spekulum Mata
239 11104029 Spekulum Sims
240 11104029b Spekulum Sims Besar
241 11104029k spekulum Sims Kecil
242 11104029s Spekulum Sims Sedang
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar,
243 20701033P.241
Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer
Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk
248 20603021d
Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk


249 20603021c
Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk


250 20603021b
Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)
252 20902047 Stetoskop anak
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus
254 20902050 Stetoskop Infant
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered


258 20903029 body fluid suction apparatus; Suction Pump
Mobile

Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam


259 1090301312
panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
260 1090301311
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
261 1090301316
panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus


267 21701018 Tabung untuk bilas vagina
268 21702014 Tally Counter
269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa


272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah


274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas


278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak


284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak
285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter anak 0


289 1801053 Termometer
290 20901017 Termometer Anak
291 20901020 Termometer Dewasa
292 20901011 Termometer digital
293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus


296 200227 Timbangan analitik
297 10901020 Timbangan bayi
298 10901006 Timbangan dewasa
299 200228 Timbangan digital (gram)
300 21702033 Timbangan kg
301 10901007 Timbangan Pasien
302 21201066 Tonometer Schiotz
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril
304 10903144 Torniket / Torniquet
305 10903178 Torniket Karet
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer


310 21102025 USG 2D
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox
312 10903155 Vaccine Refrigerator
313 31104007 Vibrator cervical dilators
314 21701012b Waskom Bengkok
315 21701012c Waskom Cekung
316 21603074 Water Seal Drainage
317 10102046 Westergren
318 11501050 X-Ray Film Viewer
319 1 Sanitarian kit
320 1901022 Temperature logger
Tambahan Alat
321 USG Doppler
dst

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan
5
dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kombikuno
Kabupaten Muna Barat

LA ODE MAHAJAYA, SE.,M.Kes JAMALUDDIN, S.Gz


NIP. 19611219 199803 1 005 NIP. 19830107 200903 1 004
SI SDM DI PUSKESMAS

:
:
:
:
:

uskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA


USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Disi Kebutuuhan
Alatnya berapa,
misalnya 1, 2 dst
sambil cek
permenkes ttg
jumlah alat yg
seharusnya brp ?

0 1

1 1
1
1
1
2

2
1
2
0 1
2

JUMLAH KETERANGAN
1 Penugasan Khusus
0

mas Kombikuno

0107 200903 1 004

Anda mungkin juga menyukai