FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Kambata Mapambuhang
Kode Puskesmas :
Puskesmas Kambata Mapambuhang
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 1
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 7
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kambata Mapambuhang
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Non Rawat Inap

Sangat Terpencil
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

2
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

tidak berfungsi 2
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 0
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
1
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
10
10
10
10
10
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
rusak sedang 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

uskesmas Kambata Mapambuhang

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Kahaungu Eti
Kode Puskesmas :
Puskesmas Kataka
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 1
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 7
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kataka
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Non Rawat Inap

Sangat Terpencil
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

2
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

tidak berfungsi 2
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 0
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
1
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
10
10
10
10
10
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
rusak sedang 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

esmas Kataka
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Pinupahar
Kode Puskesma:
Puskesmas Lailunggi
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Rawat inap
: sangat terpencil
: 24 jam, ada cadangan
: tidak
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Kananggar

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Kananggar
Kode Puskesma:
Puskesmas : Kananggar
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Rawat inap
: sangat terpencil
: 24 jam, ada cadangan
: tidak
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Kananggar

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Matawai La Pau
Kode Puskesma:
Puskesmas : Tanarara
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Rawat inap
: sangat terpencil
: 24 jam, ada cadangan
: ya
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 monitor bermasalah 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Tanarara

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Ngadu Ngala
Kode Puskesmas :
Puskesmas Ngadu Ngala
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 2
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 2
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Ngadu Ngala
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Non Rawat Inap

Sangat Terpencil
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

1
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

Berfungsi 0
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 3
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
5
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
5
5
5
5
5
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
Berfungsi 0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

mas Ngadu Ngala

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Mahu
Kode Puskesmas :
Puskesmas Mahu
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 2
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 2
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-

258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Mahu
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Non Rawat Inap

Sangat Terpencil
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

1
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

Berfungsi 0
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 3
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
5
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
5
5
5
5
5
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
Berfungsi 0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

esmas Mahu
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Lewa Tidahu
Kode Puskesmas :
Puskesmas Lewa Tidahu
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 1
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 2
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-

258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Lewa Tidahu
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Non Rawat Inap

Terpencil
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

2
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

tidak berfungsi 2
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 3
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
1
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
10
10
10
10
10
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
rusak sedang 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

mas Lewa Tidahu

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : NTT
Kabupaten/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Katala Hamulingu
Kode Puskesmas
Puskesmas : Kombapari
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1 bh

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan dan
2 21701004 0
minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), dan 0
kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara

aspek fisik (debu, kelembaban udara,
5 21701048 kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi 0
udara), biologi (jumlah kuman) dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic

6 20101163 0
test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer 1

8 20209024 Arteri clamp 0
9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1
10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0
11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0
12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology 0
analizer
13 10903098 Bak instrumen 2
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 1
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2
 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet
17 20903062 0
penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 2
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 2 bh
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air
28 10603006t Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, 0
inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2
30 11105004 Breast pump/breast pump 1
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for clinical
33 10102003 0
use/centrifuge kimia klinik
34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 bh
Dental handpiece and accessories/Contra
39 10603003 angle hand piece 1 bh
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 1
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 2
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal
49 21203003 cautery unit 0
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 6 bh
53 11603082 Forceps Aligator 2 bh
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 bh
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
64 11603085 Tajam/Tajam 0

Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung

65 11603089 0
Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
66 11603088 0
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum)
73 11603098LuTj 0
(18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum)
74 11603098LuTp 0
(18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 1 bh
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 1 bh
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 0
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 1
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1 set
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 1
100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak) 2 bh
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1
102 11106020LG12 0
X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
103 11106020L12 0
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
104 11106020G12 0
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
105 11106020GL12 0
(Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1 bh
107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 bh
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 0
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 0
111 11106016 Klem ovum 4 bh
112 11106017 Klem tali pusat 2 bh
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 5 bh
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
114 11106022B 0
(Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 0
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 5 bh
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 1 bh
118 21701031 Kom Iodine 3 bh
119 21701032 Kom Kapas Steril 1 bh
korentang, lengkung, penjepit alat steril,
120 11603076uk.23 1 bh
23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 1 bh
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 0
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 0
127 20403082 Laringoskop 0
128 20403082anak Laringoskop anak 0
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 0
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 1 bh
 Manual blood cell counting device/kamar
138 10206003 0
hitung
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen
139 10903113 3 bh
table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 2 bh

141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 1 bh
143 200216 Mikroskop binokuler 1
144 10903092 Mortil 2 bh
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 1
146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture 0
147 20403044 Nebulizer 3 buah
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 5 bh
151 10903095 Nierbeken 2 bh
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 1 set
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 1 bh
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam
157 20101162 Urat( 3 in 1) 0
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 3 bh
161 21105028 Pengait IUD 2 bh
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
165 10603026km 0
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
166 10603030mkm 0
Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 1 bh
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 1 bh
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 1 bh
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 1 bh
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 0
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 0
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 3 bh
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 0
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0
Pipetting and diluting system for clinical
189 10102024 0
use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 5 bh
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 1 bh
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 bh
197 20403089 Resusitator Anak 2 bh
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 1 bh
199 20403081 Resusitator Dewasa 2 bh
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 1 bh
207 11701023 Silinder Korentang Steril 2 bh
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
213 10605041CKa 0
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
214 10605041CKi 0
Chisel/Distal)

215 10605041THook Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type

216 10605041BKiKa 0
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type
220 10605041SS 0
Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 0
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 6 bh
229 21101027S Sonde Uterus Sims 6 bh
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 4 bh
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 bh
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 10 bh
237 10701015 Spekulum hidung 0
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 3 bh
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar,
243 20701033P.241 0
Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 4 bh
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 bh
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 10 bh
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
Spoon Excavator Small / Eksavator
250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 1 bh
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 0
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
259 1090301312 1 bh
panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
260 1090301311 3 bh
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
261 1090301316 0
panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 2 buah

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 0

266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang 0
Bawah
271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 bh
272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 bh
273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 bh
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1 bh
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1bh
276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri 1 bh
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1 bh
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1 bh
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1 bh
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 bh
281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 bh
282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 1 bh
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 bh
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1bh
285 10601019t Tangkai kaca mulut 1bh
286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 0
287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya 0
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 1 bh
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 1 bh
298 10901006 Timbangan dewasa 1 bh
299 200228 Timbangan digital (gram) 1 bh
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 2 bh
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 2 bh
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0
308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1 bh
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 9 bh
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 1 bh
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0
321
dst

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi / perawat gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan
5
ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kombapari
Kabupaten Sumba Timur

Rambu M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.AP
Pembina Tk.1
Nip.19750408 200312 2 005
NDISI SDM DI PUSKESMAS

: Non Rawat Inap

: Terpencil
: 24 jam,Ada
: Ya

esmas pembantu

LAT YANG TERSEDIA

KONDISI ALAT USULAN JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Ya 1 Bh

1 set
ya 2 bh

1 bh

10 bh

tidak 2 bh
10 bh
tidak 2 bh
1 bh
1 bh
1 bh
Ya 2 bh
Ya 2 bh
Ya 2 bh
Ya 2 bh
 1 bh
1 bh
tidak 4 bh
1 bh
1 bh
2 bh
Ya 2 bh
2 bh
1 bh
2 bh
1 bh

1 bh

Ya 2 bh
Ya 1 bh
2 bh
2 bh
1 bh
1 bh
3 bh
2 bh
2 bh
Tidak 1 bh
Tidak 1 bh
1 bh
tidak 4 bh
2 bh
1 bh
Ya 1 bh
1 bh
2 bh
1 bh
1 bh
2 bh
2 bh
2 bh
ya 0
ya 0
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
 1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
3 bh
Ya 1 bh
3 bh

3 bh

3 bh
3 bh
3 bh
3 bh
3 bh
3 bh

3 bh

3 bh

3 bh
3 bh
ya 2 bh
1 bh
Ya 2 bh
1 bh
1
2 bh
1 bh
2 bh
1 bh
Tidak berfungsi 2 bh
1 bh
2 bh
2 bh
2 bh
ya 1 set
1 bh
1 bh
1 bh
Ya 1 bh
1 set
1 set
1 bh
 10 bh
ya 10 bh
ya 2 bh
2 bh
3 bh

3 bh

3 bh

3 bh
Ya 2 bh
Ya 2 bh
3 bh
3 bh
1 bh
ya
Ya 1 bh
ya 1 bh
1 bh
1 bh
ya
ya 2 bh
ya 1 bh
ya 2 bh
ya 1 bh
1 bh
Tidak 1 bh
2 bh
1 bh
1 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
1 bh
2 bh
1 bh
1 bh
1 bh
2 bh
ya 2 bh
 1 bh

ya 1 bh

ya 0 bh
2 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
2 bh
1 ya/2 tidak 2 bh
1 bh
1 bh
ya 1 bh
ya 3 bh
1 bh
1 bh
ya 1 bh
Tidak 2 bh
1 bh
1 set
1 bh
4 bh
ya 1 bh
ya 2 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh

1 bh
2 bh
Ya 1 bh
1 bh
2 bh
1 bh
2 bh
Ya 2 bh
Ya 2 bh
3 bh
3 bh
3 bh
Ya 2 bh
 3 bh
3 bh
3 bh
3 bh
3 bh
Ya 1 bh
3 bh
3 bh
3 bh
3 bh
3 bh
1 bh
1 bh
ya 5 bh
1 bh
1 bh
ya 1 bh
ya 2 bh
ya 2 bh
Tidak 2 bh
ya 2 bh
1 bh
1 bh
2 bh
2 bh
1 bh
1 bh
Ya 1 bh
Ya 1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh

1 bh

1 bh

1 bh

1 bh
1 bh
 1bh
1bh
1bh
1 bh
5 bh
5 bh
5 bh
1 bh
1 bh
Ya
Ya
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
ya
ya
ya
1 bh
1 bh
ya
1 bh
1 bh
1 bh
2 bh
ya
ya
ya
1 bh
2 bh

2 bh

2 bh
Tidak 1 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh

2 bh
ya 1 bh

Ya

1 bh
1 bh
1 bh
ya 1 buah

1 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
ya 1 bh
4 bh
3 bh
1 bh
1 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
2 bh
Ya 4 bh
1 bh
ya 1 bh
 Ya 1 bh
Ya 1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
Ya 3 bh
1bh
1bh
ya 2 bh
1bh
1 bh
1
berfungsi 0
5 ya/4 tidak 1 bh
1 bh
1 bh
Ya 1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
5 set
1 bh

1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set
 JUMLAH KETERANGAN
2 orang PNS/PTT
0 / 1 org / PNS
44 orang PNS/PTT/Magang
24 org PNS/PTT/Magang

2 org PTT/Magang

3 org PNS/PTT/Magang
2 org PNS/Magang
1 org PNS

Mengetahui
a Puskesmas Kombapari
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Nggaha Ori Angu
Kode Puskesmas :
Puskesmas Nggaha Ori Angu
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 1
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 7
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Nggaha Ori Angu
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Rawat inap
pedesaan
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

2
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

tidak berfungsi 2
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 0
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
1
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
10
10
10
10
10
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
rusak sedang 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

s Nggaha Ori Angu

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Rindi
Kode Puskesmas :
Puskesmas Tanaraing
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 1
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 7
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Tanaraing
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Rawat inap
pedesaan
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

2
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

tidak berfungsi 2
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 0
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
1
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
10
10
10
10
10
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
rusak sedang 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

mas Tanaraing
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Haharu
Kode Puskesmas :
Puskesmas Rambangaru
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1
8 20209024 Arteri clamp 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 4

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 7
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 0
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0
68 21104020 Gunting episiotomi 0
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 0
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 1
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 4
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 6

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 3
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 0
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 3
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 0
119 21701032 Kom Kapas Steril 0
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 0
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0
126 20403095 Laringeal mask airway 1
127 20403082 Laringoskop 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 0
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 2
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 1
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 0
144 10903092 Mortil 0
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0
151 10903095 Nierbeken 0
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0
175 20903080 Pinset anatomis 0
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 0
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 7
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 0
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
205 1801044 Shaker 0
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 1
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 1
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 0
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 3
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 0
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0
289 1801053 Termometer 0
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 0
292 20901011 Termometer digital 0
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 0
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 0
298 10901006 Timbangan dewasa 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0
304 10903144 Torniket / Torniquet 0
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 0
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 0
320 1901022 Temperature logger 0
 Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Rambangaru
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P
NIP:19750408 200312 2 005
ONDISI SDM DI PUSKESMAS

Rawat inap
pedesaan
24 Jam, ada
Tidak

, selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Berfungsi 2

1
3

Berfungsi 1

Berfungsi 5

tidak berfungsi 3
Berfungsi 2
Berfungsi 1

1
3
Berfungsi 3
3
Berfungsi 3
5
3
Berfungsi 10
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
15
1

4
2
2
0
0

3
0
0
0
1
1
1
Berfungsi 4
0
1
2
2
1
1
1
1
0
1
0
 0
0
1
10

3
3
3

3
3
2
0
0
1 1

1
0
0
2
2
2
1

2
1
1
5
1
Berfungsi 2
 5
5
5
1
1
1
1
1
1
20
20
Berfungsi 1

Berfungsi 1

Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
2
2
2
2
2
2
0
Berfungsi 3
3
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Berfungsi 4

tidak berfungsi 2
5
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
2
2
3
3
2
1
1
1
1
Berfungsi 10
1
2
2
2
2
2
2
0

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1

1
1
2
5
1
1
Berfungsi 0
Berfungsi 2
2
2
2
2
2
50
1
1
1
1
1
1
1
2 1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
Berfungsi 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
5
2 1
1
1
 1

1
3
5
5
5
3
Berfungsi 5
1

Berfungsi 1

1
1
1
Berfungsi 2

Berfungsi 2
1
1
1
1
1

Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
1
Berfungsi 1

1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
Berfungsi 1
2

3
5
10
10
10
10
10
3
10
2
2
2
2
2
3
1
1
3
2
2
1

1
1
rusak sedang 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

AN
JUMLAH KETERANGAN
2
1
38
18

1
1
1
1

mas Rambangaru
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Kambera
Kode Puskesma:
Puskesmas : Kambaniru
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Non Rawat inap

: Perkotaan
: 24 jam, ada cadangan
: Ada
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Kambaniru

Benyamin Leba Hiho, S.KM

NIP. 19700207 199203 1 006
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Kota Waingapu
Kode Puskesma:
Puskesmas : Waingapu
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Non Rawat inap

: Perkotaan
: 24 jam, ada cadangan
: Ada
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Waingapu

Tjokorda G. A. Dhanuja, S.KM

NIP. 19731101 199402 1 001
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi :Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota :Sumba Timur
Kecamatan :Tabundung
Kode Puskesmas :
Puskesmas :Banggawatu
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 0

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 0
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 1
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 0
8 20209024 Arteri clamp 0
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 portable 3

Atraumatic Restorative Treatment

10 20602085 0
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0

Automated hemoglobin
12 20205010 0
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 8
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 0
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0
19 10902007 Bed patient 4
20 10601016b Bein lurus besar 0
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))
23 20903063b bengkok besar 4
24 20903063k bengkok kecil 1
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0
27 1801006 Blood Cell Counter 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2
30 11105004 Breast pump/breast pump 0
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 1

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 6
35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0
41 21501022 Doppler 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 3
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
Electrocauter/Electro
49 21203003 0
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0
52 10902043 Fenster klem 0
53 11603082 Forceps Aligator 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0
55 1801025 Fotometer 0
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 1
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 2
68 21104020 Gunting episiotomi 2
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0
78 21104027 Gunting Perban 2
79 10903151 Gunting Verband 0
80 10701020h Handle kaca laring 0
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0
Infant T piece resuscitator dengan
86 20902051 0
PEEP
87 20902052 Infant T piece System 0
88 20902035 Infusion pump 0
89 20902018 Inkubator infant 0
90 31105014 IUD Kit 0
91 10603031 Jarum 0
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
95 10601019 Kaca mulut 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 0
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 1
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 0
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 0

Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12 0
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 1
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 0
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 0
111 11106016 Klem ovum 0
112 11106017 Klem tali pusat 25
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 1
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 0
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 0
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 4
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0
118 21701031 Kom Iodine 1
119 21701032 Kom Kapas Steril 2
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 5
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0
122 11402026 Kursi roda 1
123 21403019 Lampu infra merah 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 0
125 10903020 Lampu periksa Halogen 2
126 20403095 Laringeal mask airway 0
127 20403082 Laringoskop 0
128 20403082anak Laringoskop anak 0
129 20403082neobilahlurLaringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0
refraksi
132 20603017 Light Curing 0
133 11201021 Lup binokuler 0
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0
135 11603062 Magill forcep 0
136 20903073 Mangkok kecil 1
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 1
Manual blood cell counting
138 10206003 0
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 1
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP pemeriksa 2
141 21702034 Meteran 0
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0
143 200216 Mikroskop binokuler 1
144 10903092 Mortil 1
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 1
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0
suture
147 20403044 Nebulizer 0
148 10903148 Neck Collar, Anak 0
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 1
151 10903095 Nierbeken 1
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 3
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 0
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0
160 10605038 Penahan Lidah 0
161 21105028 Pengait IUD 0
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 1
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0
(Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0

(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 1
168 10605039 Penumpat Plastis 0
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0
171 10605030 Periodontal Probe 0
172 21701039 pinhole 0
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 2
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 7
175 20903080 Pinset anatomis 1
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 0
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 0
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0
182 20903089 Pinset Chirurgical 2
183 21201092 Pinset Epilasi 0
184 10601020 Pinset gigi 0
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0
186 10703026 Pinset telinga 0
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 0
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0

189 10102024 Pipetting and diluting system for 0

clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0
191 11603061PP Pisau Pencukur 0
192 10903169 Pita Pengukur Lila 1
193 10603024 Polishing Bur 0
194 10402017 Pressure regulator 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 2
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 2
197 20403089 Resusitator Anak 0
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0
199 20403081 Resusitator Dewasa 0
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0
202 20903083 Selang karet 0
203 20403087 Selang oksigen 2
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit
205 1801044 Shaker
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

214 10605041CKi 0
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa (Type Chisel/Mesial) 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS 0
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
223 10605042B Sonde Bengkok 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0
225 10605042L Sonde Lurus 0
226 10605042M Sonde mulut 0
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 4
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0
230 10902044 Spalk 0
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
233 10605035pl Spatula Plastik 0
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 4
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0
237 10701015 Spekulum hidung 0
238 11203048 Spekulum Mata 0
239 11104029 Spekulum Sims 4
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
 Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b 0
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 2
252 20902047 Stetoskop anak 0
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0
254 20902050 Stetoskop Infant 0
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2
257 20903042 Stretcher/Brankar 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 3
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 2
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0
263 20902046 Syringe Pump 0
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 0
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 0
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0
269 21104025 Tampon tang 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 0

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 0
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 0
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 0
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 0
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 0
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0
 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 0
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 0
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 0
285 10601019t Tangkai kaca mulut 0
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 1
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 4
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 2
289 1801053 Termometer 2
290 20901017 Termometer Anak 0
291 20901020 Termometer Dewasa 2
292 20901011 Termometer digital 2
293 20901021 Termometer Infant 0
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0
295 20903056 Tiang infus 1
296 200227 Timbangan analitik 0
297 10901020 Timbangan bayi 2
298 10901006 Timbangan dewasa 4
299 200228 Timbangan digital (gram) 0
300 21702033 Timbangan kg 0
301 10901007 Timbangan Pasien 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 1
304 10903144 Torniket / Torniquet 1
305 10903178 Torniket Karet 0
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 0
309 1801060 Urine analyzer 0
310 21102025 USG 2D 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 3
312 10903155 Vaccine Refrigerator 2
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0
314 21701012b Waskom Bengkok 0
315 21701012c Waskom Cekung 2
316 21603074 Water Seal Drainage 0
317 10102046 Westergren 0
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0
319 1 Sanitarian kit 1
320 1901022 Temperature logger 0
 TAMBAHAN ALAT

321 Set Puskesmas Keliling 0

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

323 KIT UKS 0

324 KIT UKGS 0

325 KIT Bidan 0

326 KIT Lansia 0

327 KIT SDIDTK 0

328 Food Model 0

329 Phantom Model Gigi 0

330 Phantom Panggul 0

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Rambu M.R.K.U. Djima, SF,Apt., M.AP

Nip.1987504508 200312 2 005
DISI SDM DI PUSKESMAS

:Non Rawat Inap

:Sangat Terpencil
:Ya/24 Jam
:Tidak

selain puskesmas pembantu

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KONDISI ALAT ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

0 3

0 1
2 3

1 1

1 1

2 2

0 2
0 2
3 3

0 1

0 1

0 1
8 2
1 5
0 3
0 3
0 2
0 1
4 1
0 1
0 1

4 2
1 3
0 1
0 1
0 1

0 1

2 1
0 1
0 1
0 1
1 0

6 5
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
2 1
0 1
0 1
0 1
0 3
3 0
0 2
0 2
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 3
1 3
0 3

0 2

0 2
2 3
2 2
0 5
0
0 5

0 1

0 1

0 1
0 2
0 2
0 1
2 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 10
0 5
0 5
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
1 5
0 5
0 2

0 2

1 2

0 2
1 2
0 1
1 1
0 2
0 1
0 5
25 10
1 2
0 1
0 1
4 2
0 1
1 2
2 3
5 2
0 1
1 1
0 1
0 1
2 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 3
1 2
0 2

1 3

2 1
0 1
0 2
1 1
1 1
1 6
0 3
0 2
0 2
2
1 3
1 4
0 2
0 1
0 1
0 1
0 1
3 2
0 1
0 2
0 3
0 1
0 1
1 5
0 1
0 1

0 1
1 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
2 1
7 2
1 4
0 2
0 3
0 2
0 2
0 2
0 2
2 2
0 1
0 1
0 3
0 2
0 2
0 1

0 2
0 5
0 3
0 3
0 1
0 5
2 10
2 1
0 2
0 2
0 2
0 1
0 1
0 5
2 5

0 2
0 2
0 1
0 1
0 3
0 2
0 3
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1

0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
4 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
4 2
0 1
0 1
0 1
0 1
4 2
0 1
0 1
0 1
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2

0 1
2 1
0 2
0 2
0 2
0 2
2 2
0 2

3 0

2 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 2

0 1
0 10
0 3
0 1
0 5
0 1

0 2

0 2
1
0 1

0 2
0 1
0 2
0 2
0 1
0 1

0 2
0 1
0 1
0 1
1

4 1
2 3
2 2
0 2
2 1
2 1
0 2
0 1
1 3
0 2
1 3
4 2
0 1
0 2
0
0 1
1 2
1 3
0 2
0 2
0 3

0 3
0 1
1 1
1 2
2 1
0 1
0 2
2 3
0 2
0 2
0 1
1 1
0 1
 1 Set

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

1 kit

2 kit

1 paket

1 paket

1 set
1 set

JUMLAH KETERANGAN
1 PTT
0
23 PNS/PTT/MAGANG
12 PNS/PTT/MAGANG

2 PNS/PTT

2 PNS
1 PTT
1 NS
2 NS/P3K

Pambota Njara, 14 Juli 2023

Kepala Puskesmas Pambota Njara

Margareta May Nggiri,SKM

NIP.19870313 201101 2 013
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Karera
Kode Puskesma:
Puskesmas : Nggongi
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Rawat inap
: Sangat Terpencil
: 24 jam, ada cadangan
: tidak
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Nggongi

Dubu Baiya, A.Md,Kep

NIP. 19671231 198812 1 016
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Pahunga Lodu
Kode Puskesma:
Puskesmas : Mangili
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Rawat inap
: Terpencil
: 24 jam, ada cadangan
: ya
:

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
0
24 PNS/PTT/ Magang
12 PNS/Magang
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 1 PNS
3 PNS/ PTT
1 PNS
3 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Mangili

 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Umalulu
Kode Puskesma: P5302052101
Puskesmas : Melolo
Jenis Perawata : 1) rawat inap 2) non rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK

ASPAK

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation

kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/
4 21701047 Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu,
5 21701048 kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah,
6 20101163
Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer

8 20209024 Arteri clamp

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED)

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer

13 10903098 Bak instrumen

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup

17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir

18 20603021g Batu Asah

19 10902007 Bed patient

20 10601016b Bein lurus besar

21 10601016k Bein Lurus Kecil

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))

23 20903063b bengkok besar

24 20903063k bengkok kecil

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)

26 20206001 Bleeding time device/Lancet

27 1801006 Blood Cell Counter

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
28 10603006t
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby

30 11105004 Breast pump/breast pump

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress

35 21101012 Colposcope

36 21702009 Corong

37 21002010 Cryogenic surgical device

38 10605009 Dental chair/kursi gigi

39 10603003 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece

40 10605042 Dental sonde

41 21501022 Doppler

42 20603021e Double Ended Applier and Carve

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung

44 11603076 Dressing Forceps/korentang

45 11603094 Duk Bolong, Sedang

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery unit

50 20603021a Enamel Access Cutter

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit

52 10902043 Fenster klem

53 11603082 Forceps Aligator

54 11603083 Forceps Bayonet

55 1801025 Fotometer

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder

57 11001018 Garpu tala

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL

59 10102037CC100Gelas Piala 1L

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung

64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul

67 21104019 Gunting benang

68 21104020 Gunting episiotomi

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung

70 21104028 Gunting Jaringan

71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

72 11603098LeTp Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus

77 11603091 Gunting Pembalut

78 21104027 Gunting Perban

79 10903151 Gunting Verband

80 10701020h Handle kaca laring

81 20603021f Hatchet

82 10206010 Hemositometer set

83 200214 Higro Termometer

84 11603102 Hooked probes

85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump

89 20902018 Inkubator infant

90 31105014 IUD Kit

91 10603031 Jarum

92 10603032A Jarum K-File (15-40)

93 10603032B Jarum K-File (45-80)

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6

95 10601019 Kaca mulut

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4

97 11104030 Kait dan kuret serumen

98 10403088 Kanula hidung anak

99 10403089 Kanula hidung dewasa

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak)

101 20805039 Kateter umbilikal

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-

102 11106020LG12
Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)

104 11106020G12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus

110 11106022LB Klem Linen Backhauss

111 11106016 Klem ovum

112 11106017 Klem tali pusat

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine

119 21701032 Kom Kapas Steril

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle)

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan

122 11402026 Kursi roda

123 21403019 Lampu infra merah

124 10903137 Lampu kepala / head lamp

125 10903020 Lampu periksa Halogen

126 20403095 Laringeal mask airway

127 20403082 Laringoskop

128 20403082anak Laringoskop anak

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus

130 21702038 Lemari Es

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi

132 20603017 Light Curing

133 11201021 Lup binokuler

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri

135 11603062 Magill forcep

136 20903073 Mangkok kecil

137 20903074LR Mangkok untuk larutan

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa

141 21702034 Meteran

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang

143 200216 Mikroskop binokuler

144 10903092 Mortil

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture

147 20403044 Nebulizer

148 10903148 Neck Collar, Anak

149 10903149 Neck Collar, Dewasa

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum

151 10903095 Nierbeken

152 10403038 Nonrebreathing mask

153 21201039 Opthalmoscope

154 10703014 Otoscope

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)

157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in 1)

158 10903167 Pen Lancet

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter

160 10605038 Penahan Lidah

161 21105028 Pengait IUD

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

163 10903153 Pengukur lingkar kepala

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper

168 10605039 Penumpat Plastis

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua

170 21701035 Penutup Mata (Okluder)

171 10605030 Periodontal Probe

172 21701039 pinhole

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek

175 20903080 Pinset anatomis

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi

182 20903089 Pinset Chirurgical

183 21201092 Pinset Epilasi

184 10601020 Pinset gigi

185 10903159 Pinset Jaringan Semken

186 10703026 Pinset telinga

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc)

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril

191 11603061PP Pisau Pencukur

192 10903169 Pita Pengukur Lila

193 10603024 Polishing Bur

194 10402017 Pressure regulator

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen

195 20502020
Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex

197 20403089 Resusitator Anak

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus

199 20403081 Resusitator Dewasa

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam

201 10203022 Rotator

202 20903083 Selang karet

203 20403087 Selang oksigen

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit

205 1801044 Shaker

206 11701023k Silinder Korentang Kecil

207 11701023 Silinder Korentang Steril

208 11603054NO3 Skalpel No. 3

209 11603054NO4 Skalpel No. 4

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

214 10605041CKi Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

216 10605041BKiKaSkeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal)

218 10605041us Skeler Ultrasonik

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)

221 11201074 Slit Lamp

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus

223 10605042B Sonde Bengkok

224 10605042Lg Sonde Lengkung

225 10605042L Sonde Lurus

226 10605042M Sonde mulut

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)

229 21101027S Sonde Uterus Sims

230 10902044 Spalk

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer

233 10605035pl Spatula Plastik

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

237 10701015 Spekulum hidung

238 11203048 Spekulum Mata

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar

241 11104029k spekulum Sims Kecil

242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang)

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer

248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

249 20603021c
Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)

252 20902047 Stetoskop anak

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus

254 20902050 Stetoskop Infant

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa

257 20903042 Stretcher/Brankar

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction

258 20903029
apparatus; Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator

266 21701019 Tabung Sentrifus

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina

268 21702014 Tally Counter

269 21104025 Tampon tang

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak

285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter

289 1801053 Termometer

290 20901017 Termometer Anak

291 20901020 Termometer Dewasa

292 20901011 Termometer digital

293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)

295 20903056 Tiang infus

296 200227 Timbangan analitik

297 10901020 Timbangan bayi

298 10901006 Timbangan dewasa

299 200228 Timbangan digital (gram)

300 21702033 Timbangan kg

301 10901007 Timbangan Pasien

302 21201066 Tonometer Schiotz

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril

304 10903144 Torniket / Torniquet

305 10903178 Torniket Karet

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer

310 21102025 USG 2D

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox

312 10903155 Vaccine Refrigerator

313 31104007 Vibrator cervical dilators

314 21701012b Waskom Bengkok

315 21701012c Waskom Cekung

316 21603074 Water Seal Drainage

317 10102046 Westergren

318 11501050 X-Ray Film Viewer

319 1 Sanitarian kit

320 1901022 Temperature logger

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

323 KIT UKS

324 KIT UKGS

325 KIT Bidan

 326 KIT Lansia

327 KIT SDIDTK

328 Food Model

329 Phantom Model Gigi

330 Phantom Panggul

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne)

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP

NIP. 19750408 200312 2 005
HATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

: Rawat inap
: Terpencil
: 24 jam, ada cadangan
: ya
: 69 orang

elain puskesmas pembantu

T KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT
JUMLAH ALAT YANG KONDISI ALAT YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
BERFUNGSI)

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 1

0 2

2 Berfungsi 5

0 2

0 2

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2
2 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 2

0 1

34 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

2 1 berfungsi 1

0 1

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 3

0 3

0 1

1 Berfungsi 1

1 Tidak berfungsi 1

0 5

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

1 Tidak berfungsi 1
1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 3

0 1

0 1

0 1

0 100

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 1

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 1

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

3 Berfungsi 3

3 Berfungsi 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 3

0 3

0 2

0 5

0 1

0 2

1 Berfungsi 0
0 2

0 3

0 2

1 Berfungsi 2

0 0 10

0 0 10

0 0 10

0 3

0 3

0 2

0 2

0 2

0 2

1 Berfungsi 3

0 0 10

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

0 3

3 Berfungsi 0

0 3

3 Berfungsi 0

0 3
0 3

3 2

3 2

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 2

0 1

0 2

0 1

1 Berfungsi 2

0 4

0 2

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

4 Berfungsi 2

1 Berfungsi 3

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 1

0 2

0 10

0 10

1 Berfungsi 1

0 3

0 3

3 Berfungsi 3

0 5

0 1

0 2

0 2

0 2

0 2

0 10

0 10
2 Berfungsi 3

1 Berfungsi 3

0 4

0 10

0 10

1 Tidak berfungsi 3

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 2

1 Tidak berfungsi 1

1 Berfungsi

1 Berfungsi

1 Berfungsi

0 1

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2
0 2

3 Berfungsi 2

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

0 10

0 10

2 Berfungsi 2

0 3

0 5

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 2

0 2

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 0

0 1

1 Tidak berfungsi 2

0 10

0 10

0 1

0 5

0 2
0 2

0 5

0 5

0 5

1 Berfungsi 5

0 10

3 Berfungsi 2

3 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 2

0 3

6 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

1 Berfungsi 2
1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 1

0 0 3

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

2 Berfungsi 0

0 3

2 Berfungsi 2

0 3

0 3
0 0 3

2 Berfungsi 5

1 Berfungsi 3

1 Berfungsi 2

0 1

0 1

0 1

0 5

1 Berfungsi 1

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 0

0 3

5 Berfungsi 0

6 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

3 Berfungsi 0

4 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0

1 Berfungsi 0
4 Berfungsi 0

0 1

3 2

4 2

2 2

0 1

0 3

5 Berfungsi 1

2 Berfungsi 1

2 Berfungsi 3

0 3

3 Berfungsi 1

8 Berfungsi

0 3

0 4

0 4

1 Berfungsi 10

1 Berfungsi 0

2 Berfungsi 1

8 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

2 Berfungsi 0

0 3

1 Tidak berfungsi 1
1 Berfungsi 5

0 4

0 4

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

1 Berfungsi 2

0 1

1 Berfungsi 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 0

0 1

2 Berfungsi 4

2 Berfungsi 4

0 1

3 Berfungsi 0

0 1

1 Berfungsi

0 1

0 1 Set

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit

0 1 kit
 0 1 kit

0 2 kit

0 1 paket

0 1 paket

0 1 set
0 1 set

SI KETENAGAAN
JUMLAH KETERANGAN
2 PNS
1 NS
34 17 PNS, 24 PTT
23 17 PNS, 8 PTT
osi kesehatan dan ilmu perilaku) 3 1 PNS, 2 PTT
1 PNS
2 1 PNS, 1 PTT
2 PNS
1 PNS

Kepala Puskesmas Melolo

Yunus Tola Mase, SKM

NIP. 1919720716 199303 1 011
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR

Kabupaten/Kota : SUMBA TIMUR
Kecamatan : TABUNDUNG
Kode Puskesmas :-
Puskesmas :MALAHAR
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap : 1 ) Rawat Inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil : 4) sangat terpencil
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 1) Tersedia
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 24 orang

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 kocher 1 BERFUNGSI 2

Alat pengukur kontaminasi makanan

2 21701004 1 BERFUNGSI 1
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 BERFUNGSI 1
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1 BERFUNGSI 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 1 BERFUNGSI 1
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1 BERFUNGSI 2
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1 BERFUNGSI 1
8 20209024 Arteri clamp 1 BERFUNGSI 2
9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump 1 BERFUNGSI 2
portable
Atraumatic Restorative Treatment
10 20602085 (ART) 1 BERFUNGSI 3

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 BERFUNGSI 3

12 20205010 Automated hemoglobin 7 BERFUNGSI 3

system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 1 BERFUNGSI 2
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 BERFUNGSI 2
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 1 BERFUNGSI 1
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 BERFUNGSI 1
17 20903062 Balon penghisap (bulb syringe)/bola 1 BERFUNGSI 2
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0 1
19 10902007 Bed patient 13 BERFUNGSI 1
20 10601016b Bein lurus besar 0 1
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0 1
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 2 BERFUNGSI 1
23 20903063b bengkok besar 0 1
24 20903063k bengkok kecil 2 BERFUNGSI 1
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 1
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0 1
27 1801006 Blood Cell Counter 0 1
 Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0 1
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 1 BERFUNGSI 1
30 11105004 Breast pump/breast pump 0 1
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0 1
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0 1

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold 0 3

Compress
35 21101012 Colposcope 0 1
36 21702009 Corong 0 1
37 21002010 Cryogenic surgical device 0 1
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 TIDAK BERFUNGSI 1
39 10603003 Dental handpiece and 0
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0 BERFUNGSI 2
41 21501022 Doppler 0 4
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0 2
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0 2
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0 2
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 2
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 2
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 2
Electrocauter/Electro
49 21203003 Cauterisasi/Thermal cautery unit 0 2
50 20603021a Enamel Access Cutter 0 2
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0 1
52 10902043 Fenster klem 0 2
53 11603082 Forceps Aligator 0 1
54 11603083 Forceps Bayonet 0 1
55 1801025 Fotometer 0 1
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0 1
57 11001018 Garpu tala 1 1
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0 1
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0 1
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0 1
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0 1
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0 1
Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
65 11603089 Tajam/Tajam 0 1

Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung

66 11603088 Tumpul/Tumpul 0 1
67 21104019 Gunting benang 2 1
68 21104020 Gunting episiotomi 2 1
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 1 1
70 21104028 Gunting Jaringan 1 1
71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam 0 1

(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0 1
77 11603091 Gunting Pembalut 2 1
78 21104027 Gunting Perban 2 1
79 10903151 Gunting Verband 0 1
80 10701020h Handle kaca laring 0 1
81 20603021f Hatchet 0 1
82 10206010 Hemositometer set 0 1
83 200214 Higro Termometer 0 1
84 11603102 Hooked probes 0 1
85 20902008 Infant radiant warmer 1 BERFUNGSI 1
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
87 20902052 Infant T piece System 0 1
88 20902035 Infusion pump 0 1
89 20902018 Inkubator infant 0 1
90 31105014 IUD Kit 0 1
91 10603031 Jarum 0 1
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 1
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
95 10601019 Kaca mulut 0 1
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0 1
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0 1
98 10403088 Kanula hidung anak 0 1
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0 1
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 0 1
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0 1
102 11106020LG12 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan 1 BERFUNGSI 2
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa
103 11106020L12 1 BERFUNGSI 2
Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi
104 11106020G12 1 BERFUNGSI 2
1 X 2 (Halstead-Mosquito)

105 11106020GL12 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1

X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 1 BERFUNGSI 2
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 2 BERFUNGSI 3
110 11106022LB Klem Linen Backhauss
111 11106016 Klem ovum
112 11106017 Klem tali pusat 1 BERFUNGSI 2
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 4 BERFUNGSI 2
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B 2 BERFUNGSI 2
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 1 BERFUNGSI 10
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0 1
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0 1
118 21701031 Kom Iodine 0 1
119 21701032 Kom Kapas Steril 1 1
120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat 1
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0 1
122 11402026 Kursi roda 1 BERFUNGSI 2
123 21403019 Lampu infra merah 0 1
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 4 BERFUNGSI 0
125 10903020 Lampu periksa Halogen 1 TIDAK BERFUNGSI 2
126 20403095 Laringeal mask airway 0
127 20403082 Laringoskop 0
128 20403082anak Laringoskop anak 0
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0
130 21702038 Lemari Es 1 BERFUNGSI 1
 Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 refraksi 0 2
132 20603017 Light Curing 0 3
133 11201021 Lup binokuler 0 2
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0 2
135 11603062 Magill forcep 0 2
136 20903073 Mangkok kecil 0 2
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0 2
Manual blood cell counting
138 10206003 device/kamar hitung 0 2

Meja Mayo / Meja instrumen /

139 10903113 Intrumen table 0 2

Meja Periksa Ginekologi dan kursi

140 21101017MP pemeriksa 0 1
141 21702034 Meteran 0 1
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 1
143 200216 Mikroskop binokuler 2 BERFUNGSI 1
144 10903092 Mortil 0 4
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0 1
146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical 0 1
suture
147 20403044 Nebulizer 1 BERFUNGSI 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 1 BERFUNGSI 2
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 BERFUNGSI 2
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 1 1
151 10903095 Nierbeken 1 BERFUNGSI 2
152 10403038 Nonrebreathing mask 0
153 21201039 Opthalmoscope 0
154 10703014 Otoscope 0
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
157 20101162 Pemeriksaan gula darah, kolestrol & 0
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 1 BERFUNGSI 2
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 BERFUNGSI 2
160 10605038 Penahan Lidah
161 21105028 Pengait IUD
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 1 BERFUNGSI 3
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 2 BERFUNGSI 0
165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 1 BERFUNGSI 1
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
166 10603030mkm 1 2
(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 1 2
168 10605039 Penumpat Plastis 1 2
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 2 2
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 2
171 10605030 Periodontal Probe 1 2
172 21701039 pinhole 1 2
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 1 2
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 1 2
175 20903080 Pinset anatomis 1 2
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 1 2
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 1 2
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 1 2
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1 2
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1 2
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 1 2
182 20903089 Pinset Chirurgical 1 2
183 21201092 Pinset Epilasi 1 2
184 10601020 Pinset gigi 1 2
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 1 2
186 10703026 Pinset telinga 2
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1 2
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 2

Pipetting and diluting system for

189 10102024 clinical use/Perangkat pipet 0 2
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0 2
191 11603061PP Pisau Pencukur 0 2
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0 2
193 10603024 Polishing Bur 0 2
194 10402017 Pressure regulator 0 2
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2 2 BERFUNGSI 1
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 2 1
197 20403089 Resusitator Anak 0 1
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0 2
199 20403081 Resusitator Dewasa 0 1
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0
201 10203022 Rotator 0 1
202 20903083 Selang karet
203 20403087 Selang oksigen 2 BERFUNGSI 5
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0 2
205 1801044 Shaker 2 BERFUNGSI 2
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0 1
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0 1
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0 10
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0 10
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0 10
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 10
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 10
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa 0 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
214 10605041CKi 0 1
(Type Chisel/Distal)

215 10605041THook Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 0 1

Hook)

216 10605041BKiKa Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 0 1

(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi Chisel/Distal) 0 1
218 10605041us Skeler Ultrasonik 1
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0 1

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS (Type Sickle) 0 1
221 11201074 Slit Lamp 0 1
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0 2
223 10605042B Sonde Bengkok 0 1
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0 1
225 10605042L Sonde Lurus 0 1
226 10605042M Sonde mulut 0 1
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 1
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0 1
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0 1
230 10902044 Spalk 0 1
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0 1
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 1
233 10605035pl Spatula Plastik 0 1
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0 1
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0 1
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0 1
237 10701015 Spekulum hidung 0 1
238 11203048 Spekulum Mata 0 1
239 11104029 Spekulum Sims 0 1
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0 1
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0 1
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0 1
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0 1
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 1
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0 1
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d Berbentuk Sendok Ukuran Besar 0 1

Spoon Excavator Medium / Eksavator

249 20603021c 0 1
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 0 1
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0 1
252 20902047 Stetoskop anak 0 2
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0 2
254 20902050 Stetoskop Infant 0 2
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 2
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 0 4
257 20903042 Stretcher/Brankar 0 2
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0 1
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0 1
Logam panjang 11 cm

260 1090301311 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0 1

Logam panjang 12 cm

261 1090301316 Sudip lidah logam / Spatula Lidah 0 1

Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0 1
263 20902046 Syringe Pump 0 1
264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan 0 1
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 0 1
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0 1
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0
268 21702014 Tally Counter 0 1
269 21104025 Tampon tang 1 1
270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar 1 1
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 1

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 0
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1 0
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 0
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 Kiri 1 0
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 0 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0 1
281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang 0 1
Atas

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang 0 1

Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 0 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 0 1
285 10601019t Tangkai kaca mulut 0 1
 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 Bed 0 4

Tempat Tidur Periksa dan

287 10903162 0 1
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 4 BERFUNGSI 3
289 1801053 Termometer 0 1
290 20901017 Termometer Anak 0 1
291 20901020 Termometer Dewasa 3 1
292 20901011 Termometer digital 3 BERFUNGSI 0
293 20901021 Termometer Infant 0 2
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0 1
295 20903056 Tiang infus 10 0
296 200227 Timbangan analitik 0 0
297 10901020 Timbangan bayi 2 0
298 10901006 Timbangan dewasa 2 0
299 200228 Timbangan digital (gram) 0 1
300 21702033 Timbangan kg 0 3
301 10901007 Timbangan Pasien 3 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0 1
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0 1
304 10903144 Torniket / Torniquet 0 5
305 10903178 Torniket Karet 3 5
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0 3
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0 1

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b mm) 2 0
309 1801060 Urine analyzer 1 BELUM BERFUNGSI 0
310 21102025 USG 2D 1 0
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1
312 10903155 Vaccine Refrigerator 2 1
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0 1
314 21701012b Waskom Bengkok 0 1
315 21701012c Waskom Cekung 0 1
316 21603074 Water Seal Drainage 0 1
317 10102046 Westergren 0 1
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0 1
319 1 Sanitarian kit 1 0
320 1901022 Temperature logger 0 1

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0 1 Set

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0 1 kit

323 KIT UKS 0 1 kit

324 KIT UKGS 0 1 kit

325 KIT Bidan 0 1 kit

326 KIT Lansia 0 1 kit

327 KIT SDIDTK 0 2 kit

328 Food Model 0 1 paket

329 Phantom Model Gigi 0 1 paket

330 Phantom Panggul 0 1 set

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0 1 set
 KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 1 PTT DAERAH
2 Dokter gigi 1 NS
3 Perawat 13 PNS dan P3K
4 Bidan 6 1 PNS,5 P3K

5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi 1 1 NS

kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 1 1 PNS
7 Nutrisionis 2 1 PNS,1 NS
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 1 1 NS
9 ATLM 1 P3K

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Malahar
Kabupaten Sumba Timur

Rambu M .R. U. Djima, SF., M. AP Mateos Ngati, A. Md, Kep

NIP.19750408 201312 2 005 NIP. 19730706 199703 1 008
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : NTT
Kabupaten/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Pandawai
Kode Puskesmas : 105002
Puskesmas : Kawangu
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :2
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :2
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ya/ya
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 79 org

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI USULAN JUMLAH
NO NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 1 bh Ya 1 Bh
kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan dan 0 1 set

minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 ya 2 bh
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), dan 0 1 bh
kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara

5 21701048 aspek fisik (debu, kelembaban udara, 0 2
kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi
udara), biologi (jumlah kuman) dan kimia

6 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 0 10 bh

test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)

7 10901013 Apgar timer 1 tidak 2 bh

8 20209024 Arteri clamp 0 10 bh
9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 tidak 2 bh
10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0 1 bh
11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0 1 bh
Automated hemoglobin system/hematology
12 20205010 0 1 bh
analizer
13 10903098 Bak instrumen 2 Ya 2 bh
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 Ya 2 bh
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 1 Ya 2 bh
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 Ya 2 bh
Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet
17 20903062 0 1 bh
penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0 1 bh
19 10902007 Bed patient 2 tidak 4 bh
20 10601016b Bein lurus besar 0 1 bh
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0 1 bh
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0 2 bh
23 20903063b bengkok besar 2 bh Ya 2 bh
24 20903063k bengkok kecil 0 2 bh
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 1 bh
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0 2 bh
27 1801006 Blood Cell Counter 0 1 bh
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air
28 10603006t Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, 0 1 bh
inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 Ya 2 bh
30 11105004 Breast pump/breast pump 1 Ya 1 bh
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0 2 bh
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 2 bh
33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical 0 1 bh
use/centrifuge kimia klinik
34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress 0 1 bh
35 21101012 Colposcope 0 3 bh
36 21702009 Corong 0 2 bh
37 21002010 Cryogenic surgical device 0 2 bh
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 bh Tidak 1 bh
Dental handpiece and accessories/Contra
39 10603003 1 bh Tidak 1 bh
angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0 1 bh
41 21501022 Doppler 1 tidak 4 bh
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0 2 bh
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0 1 bh
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 2 Ya 1 bh
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0 1 bh
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0 2 bh
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 1 bh
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 1 bh
49 21203003 Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal 0 2 bh
cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0 2 bh
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0 2 bh
52 10902043 Fenster klem 6 bh ya 0
53 11603082 Forceps Aligator 2 bh ya 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0 1 bh
55 1801025 Fotometer 0 1 bh
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0 1 bh
57 11001018 Garpu tala 0 1 bh
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0 1 bh
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0 1 bh
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0 1 bh
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0 1 bh
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0 3 bh
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 bh Ya 1 bh
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
64 11603085 Tajam/Tajam 0 3 bh

Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung

65 11603089 0 3 bh
Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
66 11603088 0 3 bh
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0 3 bh
68 21104020 Gunting episiotomi 0 3 bh
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0 3 bh
70 21104028 Gunting Jaringan 0 3 bh
71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam 0 3 bh
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0 3 bh
(Metzenbaum) (18 Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) 0 3 bh

(18 Cm)

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) 0 3 bh

(18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0 3 bh
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 1 bh ya 2 bh
77 11603091 Gunting Pembalut 0 1 bh
78 21104027 Gunting Perban 1 bh Ya 2 bh
79 10903151 Gunting Verband 0 1 bh
80 10701020h Handle kaca laring 0 1
81 20603021f Hatchet 0 2 bh
82 10206010 Hemositometer set 0 1 bh
83 200214 Higro Termometer 0 2 bh
84 11603102 Hooked probes 0 1 bh
85 20902008 Infant radiant warmer 0 2 bh
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1 bh
87 20902052 Infant T piece System 0 2 bh
88 20902035 Infusion pump 0 2 bh
89 20902018 Inkubator infant 0 2 bh
90 31105014 IUD Kit 1 set ya 1 set
91 10603031 Jarum 0 1 bh
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0 1 bh
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 1 bh
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set Ya 1 bh
95 10601019 Kaca mulut 0 1 set
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0 1 set
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0 1 bh
98 10403088 Kanula hidung anak 0 10 bh
99 10403089 Kanula hidung dewasa 1 ya 10 bh
100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak) 2 bh ya 2 bh
101 20805039 Kateter umbilikal 0 2 bh
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1
102 11106020LG12 X 2 (Halstead-Mosquito) 0 3 bh

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi

103 11106020L12 (Halstead-Mosquito) 0 3 bh

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2

104 11106020G12 (Halstead-Mosquito) 0 3 bh

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2

105 11106020GL12 0 3 bh
(Halstead-Mosquito)
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1 bh Ya 2 bh
107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 bh Ya 2 bh
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0 3 bh
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 0 3 bh
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 0 1 bh
111 11106016 Klem ovum 4 bh ya
112 11106017 Klem tali pusat 2 bh Ya 1 bh
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 5 bh ya 1 bh
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
114 11106022B 0 1 bh
(Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 0 1 bh
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 5 bh ya
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 1 bh ya 2 bh
118 21701031 Kom Iodine 3 bh ya 1 bh
119 21701032 Kom Kapas Steril 1 bh ya 2 bh
korentang, lengkung, penjepit alat steril,
120 11603076uk.23 23(Cheattle) 1 bh ya 1 bh
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0 1 bh
122 11402026 Kursi roda 1 bh Tidak 1 bh
123 21403019 Lampu infra merah 0 2 bh
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 0 1 bh
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0 1 bh
126 20403095 Laringeal mask airway 0 2 bh
127 20403082 Laringoskop 0 2 bh
128 20403082anak Laringoskop anak 0 2 bh
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0 2 bh
130 21702038 Lemari Es 0 2 bh
131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 bh
132 20603017 Light Curing 0 2 bh
133 11201021 Lup binokuler 0 1 bh
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0 1 bh
135 11603062 Magill forcep 0 1 bh
136 20903073 Mangkok kecil 0 2 bh
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 1 bh ya 2 bh
138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar 0 1 bh
hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen 3 bh ya 1 bh

table

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 bh ya 1 bh

141 21702034 Meteran 0 2 bh
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 1 bh ya 1 bh
143 200216 Mikroskop binokuler 1 ya 1 bh
144 10903092 Mortil 2 bh ya 1 bh
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 1 ya 1 bh
146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture 0 2 bh
147 20403044 Nebulizer 3 buah 1 ya/2 tidak 2 bh
148 10903148 Neck Collar, Anak 0 1 bh
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0 1 bh
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 5 bh ya 1 bh
151 10903095 Nierbeken 2 bh ya 3 bh
152 10403038 Nonrebreathing mask 0 1 bh
153 21201039 Opthalmoscope 0 1 bh
154 10703014 Otoscope 1 set ya 1 bh
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 1 bh Tidak 2 bh
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 1 bh
Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam
157 20101162 Urat( 3 in 1) 0 1 set
158 10903167 Pen Lancet 0 1 bh
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0 4 bh
160 10605038 Penahan Lidah 3 bh ya 1 bh
161 21105028 Pengait IUD 2 bh ya 2 bh
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1 bh
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0 1 bh
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1 bh
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
165 10603026km Distal) 0 1 bh

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer

166 10603030mkm Mesial) 0 1 bh
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0 2 bh
168 10605039 Penumpat Plastis 1 bh Ya 1 bh
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0 1 bh
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0 2 bh
171 10605030 Periodontal Probe 0 1 bh
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
172 21701039 pinhole 0 2 bh
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 1 bh Ya 2 bh
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 1 bh Ya 2 bh
175 20903080 Pinset anatomis 0 3 bh
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0 3 bh
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0 3 bh
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 1 bh Ya 2 bh
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 0 3 bh
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 0 3 bh
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0 3 bh
182 20903089 Pinset Chirurgical 0 3 bh
183 21201092 Pinset Epilasi 0 3 bh
184 10601020 Pinset gigi 3 bh Ya 1 bh
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0 3 bh
186 10703026 Pinset telinga 0 3 bh
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 0 3 bh
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0 3 bh
189 10102024 Pipetting and diluting system for clinical 0 3 bh
use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0 1 bh
191 11603061PP Pisau Pencukur 0 1 bh
192 10903169 Pita Pengukur Lila 5 bh ya 5 bh
193 10603024 Polishing Bur 0 1 bh
194 10402017 Pressure regulator 0 1 bh
195 20502020 Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse 1 bh ya 1 bh
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 bh ya 2 bh
197 20403089 Resusitator Anak 2 bh ya 2 bh
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 1 bh Tidak 2 bh
199 20403081 Resusitator Dewasa 2 bh ya 2 bh
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0 1 bh
201 10203022 Rotator 0 1 bh
202 20903083 Selang karet 0 2 bh
203 20403087 Selang oksigen 0 2 bh
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0 1 bh
205 1801044 Shaker 0 1 bh
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 1 bh Ya 1 bh
207 11701023 Silinder Korentang Steril 2 bh Ya 1 bh
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0 1 bh
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0 1 bh
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0 1 bh
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1 bh
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1 bh
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
213 10605041CKa Chisel/Mesial) 0 1 bh

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type

214 10605041CKi Chisel/Distal) 0 1 bh

215 10605041THook Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 0 1 bh

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type

216 10605041BKiKa Chisel/Mesial) 0 1 bh

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type

217 10605041BKiKi 0 1 bh
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0 1 bh
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0 1bh
220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 0 1bh
Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0 1bh
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0 1 bh
223 10605042B Sonde Bengkok 0 5 bh
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0 5 bh
225 10605042L Sonde Lurus 0 5 bh
226 10605042M Sonde mulut 0 1 bh
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 1 bh
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 6 bh Ya
229 21101027S Sonde Uterus Sims 6 bh Ya
230 10902044 Spalk 0 1 bh
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0 1 bh
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 1 bh
233 10605035pl Spatula Plastik 0 1 bh
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 4 bh ya
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 bh ya
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 10 bh ya
237 10701015 Spekulum hidung 0 1 bh
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
238 11203048 Spekulum Mata 0 1 bh
239 11104029 Spekulum Sims 3 bh ya
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0 1 bh
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0 1 bh
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0 1 bh
243 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, 0 2 bh
Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 4 bh ya
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 bh ya
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 10 bh ya
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0 1 bh
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0 2 bh
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c 0 2 bh
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator 0 2 bh

Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 1 bh Tidak 1 bh
252 20902047 Stetoskop anak 0 2 bh
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0 2 bh
254 20902050 Stetoskop Infant 0 2 bh
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 2 bh
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 0 2 bh
257 20903042 Stretcher/Brankar 0 2 bh
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0 2 bh
Suction Pump Mobile

259 1090301312 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 1 bh ya 1 bh

panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
260 1090301311 3 bh Ya
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
261 1090301316 0 1 bh
panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0 1 bh
263 20902046 Syringe Pump 0 1 bh
264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 2 buah ya 1 buah

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 0 1 bh

266 21701019 Tabung Sentrifus 0 2 bh
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0 2 bh
268 21702014 Tally Counter 0 2 bh
269 21104025 Tampon tang 0 2 bh
270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang 0 1 bh
Bawah
271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 bh ya 1 bh
272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 bh ya 1 bh
273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 bh ya 1 bh
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1 bh ya 1 bh
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1bh ya 1 bh
276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri 1 bh ya 1 bh
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1 bh ya 1 bh
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1 bh ya 1 bh
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1 bh ya 1 bh
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 bh ya 1 bh
281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 bh ya 1 bh
282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 1 bh ya 1 bh
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 bh ya 1 bh
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1bh ya 1 bh
285 10601019t Tangkai kaca mulut 1bh ya 1 bh
286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 0 2 bh
287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya 0 1 bh
288 1801051 Tensimeter 0 1 bh
289 1801053 Termometer 0 1 bh
290 20901017 Termometer Anak 0 2 bh
291 20901020 Termometer Dewasa 0 2 bh
292 20901011 Termometer digital 0 2 bh
293 20901021 Termometer Infant 0 2 bh
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0 2 bh
295 20903056 Tiang infus 1 bh Ya 4 bh
296 200227 Timbangan analitik 0 1 bh
297 10901020 Timbangan bayi 1 bh ya 1 bh
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
298 10901006 Timbangan dewasa 1 bh Ya 1 bh
299 200228 Timbangan digital (gram) 1 bh Ya 1 bh
300 21702033 Timbangan kg 0 1 bh
301 10901007 Timbangan Pasien 0 1 bh
302 21201066 Tonometer Schiotz 0 1 bh
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 2 bh Ya 3 bh
304 10903144 Torniket / Torniquet 0 1bh
305 10903178 Torniket Karet 0 1bh
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 2 bh ya 2 bh
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0 1bh
308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm) 0 1 bh
309 1801060 Urine analyzer 0 1
ya/monitor
310 21102025 USG 2D 1 bh 1 bh
bermasalah
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 9 bh 5 ya/4 tidak 1 bh
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0 1 bh
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0 1 bh
314 21701012b Waskom Bengkok 1 bh Ya 1 bh
315 21701012c Waskom Cekung 0 1 bh
316 21603074 Water Seal Drainage 0 1 bh
317 10102046 Westergren 0 1 bh
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0 1 bh
319 1 Sanitarian kit 0 5 set
320 1901022 Temperature logger 0 1 bh
Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0 1 Set

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0 1 kit

323 KIT UKS 0 1 kit

324 KIT UKGS 0 1 kit

325 KIT Bidan 0 1 kit

326 KIT Lansia 0 1 kit

327 KIT SDIDTK 0 2 kit

328 Food Model 0 1 paket

329 Phantom Model Gigi 0 1 paket

330 Phantom Panggul 0 1 set

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0 1 set

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 orang PNS/PTT
2 Dokter gigi / perawat gigi 0 / 1 org / PNS
3 Perawat 44 orang PNS/PTT/Magang
4 Bidan 24 org PNS/PTT/Magang
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan
5 2 org PTT/Magang
dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 3 org PNS/PTT/Magang
7 Nutrisionis 2 org PNS/Magang
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 1 org PNS
9 ATLM

Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Plt.Kepala Puskesmas Kawangu
Kabupaten Sumba Timur

Rambu M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.AP Ns.Rambu Mema,S.Kep

Pembina Tk.1 Nip:19810524 200112 2 001
Nip.19750408 200312 2 005
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota Sumba Timur
Kecamatan Wulla Waijelu
Kode Puskesmas :
Puskesmas Baing
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil pedesaan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) Ada:
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas 72 orang

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI USULAN JUMLAH
NO NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 1 Berfungsi 2
kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan 0 1

dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 3
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1 Berfungsi 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 0 1
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1 Berfungsi 5
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 1 tidak berfungsi 3
8 20209024 Arteri clamp 1 Berfungsi 2
9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump 4 Berfungsi 1
portable
Atraumatic Restorative Treatment
10 20602085 0 2
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0 1

12 20205010 Automated hemoglobin 0 1

system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 0 3
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 Berfungsi 3
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0 3
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 6 Berfungsi 3
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 karet penghisap lendir 0 5
18 20603021g Batu Asah 0 3
19 10902007 Bed patient 7 Berfungsi 10
20 10601016b Bein lurus besar 0 1
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0 1
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0 1
23 20903063b bengkok besar 3 Berfungsi 1
24 20903063k bengkok kecil 0 1
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 1
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0 15
27 1801006 Blood Cell Counter 0 1
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0 1
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0 4
30 11105004 Breast pump/breast pump 0 2
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0 2
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 0
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 0 0

Cold pack/Kompres dingin/Cold

34 11403024 Compress 0 3
35 21101012 Colposcope 0 0
36 21702009 Corong 0 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Dental handpiece and
39 10603003 accessories/Contra angle hand piece 0 1
40 10605042 Dental sonde 0 1
41 21501022 Doppler 2 Berfungsi 4
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0 0
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0 1
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0 2
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0 2
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 0 1
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 1
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 1
Electrocauter/Electro
49 21203003 0 1
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0 1
52 10902043 Fenster klem 0 0
53 11603082 Forceps Aligator 0 0
54 11603083 Forceps Bayonet 0 0
55 1801025 Fotometer 0 1
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0 10
57 11001018 Garpu tala 0
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 0 3
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0 3
64 11603085 Gunting Bedah Standar, Lengkung, 0 3
Ujung Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0 3

Tajam/Tajam

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 0 3

Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 0 3
68 21104020 Gunting episiotomi 0 2
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0 0
70 21104028 Gunting Jaringan 0 0
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 1 1 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0 0
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0 0
77 11603091 Gunting Pembalut 0 2
78 21104027 Gunting Perban 0 2
79 10903151 Gunting Verband 0 2
80 10701020h Handle kaca laring 1 1
81 20603021f Hatchet 0
82 10206010 Hemositometer set 0
83 200214 Higro Termometer 0
84 11603102 Hooked probes 0
85 20902008 Infant radiant warmer 0 2
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
87 20902052 Infant T piece System 0 1
88 20902035 Infusion pump 0 5
89 20902018 Inkubator infant 0 1
90 31105014 IUD Kit 1 Berfungsi 2
91 10603031 Jarum 0 5
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0 5
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 5
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
95 10601019 Kaca mulut 0 1
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0 1
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0 1
98 10403088 Kanula hidung anak 0 1
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0 1
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 dewasa+anak) 0 20
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
101 20805039 Kateter umbilikal 0 20
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 4 Berfungsi 1

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa

103 11106020L12 0 1
Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi
104 11106020G12 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 6 Berfungsi 1

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1

105 11106020GL12 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 Berfungsi 1
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3 Berfungsi 1
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0 1
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 0 1
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3 Berfungsi 1
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 1 Berfungsi 1
111 11106016 Klem ovum 0 1
112 11106017 Klem tali pusat 0 1
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3 Berfungsi 1
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B Kunci (Baraquer) 3 Berfungsi 1
115 11106023 Klem/pemegang silet 1 Berfungsi 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 0 1
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0 2
118 21701031 Kom Iodine 0 2
119 21701032 Kom Kapas Steril 0 2
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 0 2
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0 2
122 11402026 Kursi roda 0 2
123 21403019 Lampu infra merah 0 0
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1 Berfungsi 3
125 10903020 Lampu periksa Halogen 0 3
126 20403095 Laringeal mask airway 1 Berfungsi 1
127 20403082 Laringoskop 1 Berfungsi 1
128 20403082anak Laringoskop anak 1 Berfungsi 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1
130 21702038 Lemari Es 0 1
131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan 0 1
refraksi
132 20603017 Light Curing 0 1
133 11201021 Lup binokuler 0 1
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0 1
135 11603062 Magill forcep 0 1
136 20903073 Mangkok kecil 0 1
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 0 1
138 10206003 Manual blood cell counting 0 1
device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / 2 Berfungsi 4

Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP 1 tidak berfungsi 2
pemeriksa
141 21702034 Meteran 0 5
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0 1
143 200216 Mikroskop binokuler 0 1
144 10903092 Mortil 0 1
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 0 1
146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical 0 1
suture
147 20403044 Nebulizer 2 Berfungsi 1
148 10903148 Neck Collar, Anak 0 2
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0 2
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 0 3
151 10903095 Nierbeken 0 3
152 10403038 Nonrebreathing mask 0 2
153 21201039 Opthalmoscope 0 1
154 10703014 Otoscope 0 1
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0 1
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 1
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 Asam Urat( 3 in 1) 1 Berfungsi 10
158 10903167 Pen Lancet 0 1
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0 2
160 10605038 Penahan Lidah 0 2
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
161 21105028 Pengait IUD 0 2
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 2
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 0 2
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 2
165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 0 0
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
166 10603030mkm 0 1
(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0 1
168 10605039 Penumpat Plastis 0 1
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0 1
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0 1
171 10605030 Periodontal Probe 0 1
172 21701039 pinhole 0 1
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 0 1
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 0 1
175 20903080 Pinset anatomis 0 1
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0 1
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0 1
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0 1
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 1 Berfungsi 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 1 Berfungsi 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0 1
182 20903089 Pinset Chirurgical 0 1
183 21201092 Pinset Epilasi 0 1
184 10601020 Pinset gigi 0 1
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0 1
186 10703026 Pinset telinga 0 1
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1 Berfungsi 1
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0 1

Pipetting and diluting system for

189 10102024 0 1
clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0 1
191 11603061PP Pisau Pencukur 0 2
192 10903169 Pita Pengukur Lila 0 5
193 10603024 Polishing Bur 0 1
194 10402017 Pressure regulator 0 1
195 20502020 Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse 7 Berfungsi 0
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 Berfungsi 2
197 20403089 Resusitator Anak 0 2
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0 2
199 20403081 Resusitator Dewasa 0 2
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0 2
201 10203022 Rotator 0 2
202 20903083 Selang karet 0 50
203 20403087 Selang oksigen 0 1
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 0 1
205 1801044 Shaker 0 1
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0 1
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0 1
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0 1
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0 1
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 2 1
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1
213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan 0 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
214 10605041CKi 0 1
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0 1
Hook)

216 10605041BKiKa Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 0 1

(Type Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 0 1

Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0 1
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0 1

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit 0 1

(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp 0 1
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
223 10605042B Sonde Bengkok 0 1
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0 1
225 10605042L Sonde Lurus 1 Berfungsi 1
226 10605042M Sonde mulut 0 1
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 1
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 0 1
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0 1
230 10902044 Spalk 0 1
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0 1
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 1
233 10605035pl Spatula Plastik 0 1
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0 1
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0 1
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0 1
237 10701015 Spekulum hidung 1 1 1
238 11203048 Spekulum Mata 0 1
239 11104029 Spekulum Sims 0 1
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0 1
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0 1
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0 1
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0 1
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 5
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2 2 1
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0 1
248 20603021d Spoon Excavator Large / Eksavator 0 1
Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator

249 20603021c 0 1
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 0 1
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 0 3
252 20902047 Stetoskop anak 0 5
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0 5
254 20902050 Stetoskop Infant 0 5
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 3
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 Berfungsi 5
257 20903042 Stretcher/Brankar 0 1
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 0 1
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 0 1
Logam panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
260 1090301311 Logam panjang 12 cm 1 Berfungsi 1

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

261 1090301316 Logam panjang 16,5 cm 0 1
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0 1
263 20902046 Syringe Pump 0 1
264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan 2 Berfungsi 2
Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan 3 Berfungsi 2

Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0 1
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0 1
268 21702014 Tally Counter 0 1
269 21104025 Tampon tang 0 1
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 Rahang Bawah 0 1

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2 Berfungsi 1

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0 1

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 Berfungsi 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0 1
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 Berfungsi 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 0 1
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2 Berfungsi 1
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1 Berfungsi 1
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1 Berfungsi 1
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 Atas 1 Berfungsi 1

Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

282 10603039 Atas 0 1
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 Berfungsi 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 3 Berfungsi 1
285 10601019t Tangkai kaca mulut 3 Berfungsi 1
286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital 0 2
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 0 3
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 0 5
289 1801053 Termometer 0 10
290 20901017 Termometer Anak 0 10
291 20901020 Termometer Dewasa 0 10
292 20901011 Termometer digital 0 10
293 20901021 Termometer Infant 0 10
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0 3
295 20903056 Tiang infus 0 10
296 200227 Timbangan analitik 0 2
297 10901020 Timbangan bayi 0 2
298 10901006 Timbangan dewasa 0 2
299 200228 Timbangan digital (gram) 0 2
300 21702033 Timbangan kg 0 2
301 10901007 Timbangan Pasien 0 3
302 21201066 Tonometer Schiotz 0 1
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0 1
304 10903144 Torniket / Torniquet 0 3
305 10903178 Torniket Karet 0 2
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0 2
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0 1

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b 0 1
mm)
309 1801060 Urine analyzer 0 1
310 21102025 USG 2D 1 rusak sedang 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 0 1
312 10903155 Vaccine Refrigerator 0 1
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0 1
314 21701012b Waskom Bengkok 0 1
315 21701012c Waskom Cekung 0 1
316 21603074 Water Seal Drainage 0 1
317 10102046 Westergren 0 1
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0 1
319 1 Sanitarian kit 0 1
320 1901022 Temperature logger 0 1

Tambahan Alat

321 Set Puskesmas Keliling 0 1 Set

322 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0 1 kit

323 KIT UKS 0 1 kit

324 KIT UKGS 0 1 kit

325 KIT Bidan 0 1 kit

326 KIT Lansia 0 1 kit

327 KIT SDIDTK 0 2 kit

328 Food Model 0 1 paket

329 Phantom Model Gigi 0 1 paket

330 Phantom Panggul 0 1 set

331 Boneka Bayi resusitasi (Baby Anne) 0 1 set
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2
2 Dokter gigi 1
3 Perawat 38
4 Bidan 18
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku) 2

6 Tenaga sanitasi lingkungan 1

7 Nutrisionis 1
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 1
9 ATLM 1

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Baing
Kabupaten/Kota Sumba Timur

Rambu.M.R.K.U.Djima,SF.Apt.M.A.P Petrus.K.P.Amah.A.Md.kep
NIP:19750408 200312 2 005 NIP:19750219 2 00003 1 005
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kanatang
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Kanatang
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap : 2 Non Rawat Inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :1
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :1
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 65

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 1 Berfungsi 2

kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 dan minuman (food sanitation kit) - - 1
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 Tidak Berfungsi 1
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), - - 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju - - 1
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam - - 1 set
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer - - 1
8 20209024 Arteri clamp 2 Berfungsi -
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 1 Berfungsi 1
portable
Atraumatic Restorative Treatment
10 20602085 - - 1
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) - - 1

Automated hemoglobin
12 20205010 - - 1
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 5
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 Berfungsi 2
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 Berfungsi -
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 Berfungsi -
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 - - 1
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah - - -

19 10902007 Bed patient 3 2 Berfungsi, 1 Tidak 2

Berfungsi
20 10601016b Bein lurus besar - - 1
21 10601016k Bein Lurus Kecil - - 1
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) - - 2
23 20903063b bengkok besar 1 Berfungsi 2
24 20903063k bengkok kecil 1 Berfungsi 2
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) - - 1
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 1 Tidak Berfungsi 2
27 1801006 Blood Cell Counter - - 1
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan - - 1
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 1 Tidak Berfungsi 2
30 11105004 Breast pump/breast pump - - 2
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen - - 1
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) - - 1
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 - - 1
clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold 4 Berfungsi 0

Compress
35 21101012 Colposcope - - 1
36 21702009 Corong - - 1
37 21002010 Cryogenic surgical device - - 1
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 berfungi -
Dental handpiece and
39 10603003 - - 1
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde - - 1
41 21501022 Doppler 1 berfungsi 3
42 20603021e Double Ended Applier and Carve - - 1
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung - - 1
44 11603076 Dressing Forceps/korentang - - 1
45 11603094 Duk Bolong, Sedang - - -
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 Berfungsi -
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) - - 1
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) - - 1
Electrocauter/Electro
49 21203003 - - 1
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter - - -
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit - - -
52 10902043 Fenster klem - - -
53 11603082 Forceps Aligator - - 2
54 11603083 Forceps Bayonet - - 2
55 1801025 Fotometer - - 1
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder - - 2
57 11001018 Garpu tala - - -
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL - - 2
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L - - 1
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL - - 2
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 1 Tidak Berfungsi 2
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan - - 2
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung - - 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 1 Tidak Berfungsi 2
Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
65 11603089 Tajam/Tajam 1 Berfungsi 2

Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung

66 11603088 - - 2
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 1 Berfungsi 1
68 21104020 Gunting episiotomi 3 Berfungsi 2
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 1 Berfungsi -
70 21104028 Gunting Jaringan 1 Tidak Berfungsi 2
71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam - - 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp - - 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj - - 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp - - 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung - - 1
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus - - 1
77 11603091 Gunting Pembalut - - 1
78 21104027 Gunting Perban - - 2
79 10903151 Gunting Verband - - 1
80 10701020h Handle kaca laring - - 1
81 20603021f Hatchet - - 1
82 10206010 Hemositometer set - - 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
83 200214 Higro Termometer - - 1
84 11603102 Hooked probes - - 1
85 20902008 Infant radiant warmer - - 1
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 berfungsi -
87 20902052 Infant T piece System - - 1
88 20902035 Infusion pump - - 2
89 20902018 Inkubator infant - - 1
90 31105014 IUD Kit 1 Berfungsi -
91 10603031 Jarum - - 5
92 10603032A Jarum K-File (15-40) - - 5
93 10603032B Jarum K-File (45-80) - - 5
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 - - 2
95 10601019 Kaca mulut - - 2
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 - - 2
97 11104030 Kait dan kuret serumen - - 1
98 10403088 Kanula hidung anak - - 10
99 10403089 Kanula hidung dewasa - - 10
100 20805038 Kateter penghisap (lendir - - 5
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal - - 10
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 - - 1
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa
103 11106020L12 - - 1
Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi
104 11106020G12 1 X 2 (Halstead-Mosquito) - - 1

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1

105 11106020GL12 - - 1
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) - - 1
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L - - 1
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok - - 1
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus - - 1
110 11106022LB Klem Linen Backhauss - - 1
111 11106016 Klem ovum - - -
112 11106017 Klem tali pusat 4 Berfungsi -
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 2 Berfungsi -
114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan - - 1
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet - - 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 1 Berfungsi -
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 Berfungsi -
118 21701031 Kom Iodine 1 Berfungsi -
119 21701032 Kom Kapas Steril 2 Berfungsi -
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 1 Berfungsi -
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan - - 1
122 11402026 Kursi roda 1 Berfungsi -
123 21403019 Lampu infra merah - - 2
124 10903137 Lampu kepala / head lamp - - 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 1 Tidak Berfungsi 1
126 20403095 Laringeal mask airway - - -
127 20403082 Laringoskop - - 1
128 20403082anak Laringoskop anak - - 1
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus - - 1
130 21702038 Lemari Es - - 1
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 - - 1
refraksi
132 20603017 Light Curing - - -
133 11201021 Lup binokuler - - 1
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri - - 1
135 11603062 Magill forcep - - 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
136 20903073 Mangkok kecil - - 1
137 20903074LR Mangkok untuk larutan - - 1
Manual blood cell counting
138 10206003 - - 1
device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / 2 Tidak Berfungsi 3

Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP 1 Berfungsi 1
pemeriksa
141 21702034 Meteran 1 Tidak Berfungsi 2
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang - - 1
143 200216 Mikroskop binokuler - - 1
144 10903092 Mortil - - 1
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula - - 2
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 - - -
suture
147 20403044 Nebulizer 1 Berfungsi -
148 10903148 Neck Collar, Anak - - 3
149 10903149 Neck Collar, Dewasa - - 3
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum - - 2
151 10903095 Nierbeken - - 2
152 10403038 Nonrebreathing mask - - -
153 21201039 Opthalmoscope - - -
154 10703014 Otoscope - - 1
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik - - 1
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) - - -
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 Asam Urat( 3 in 1) - - 4
158 10903167 Pen Lancet - - 4
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter - - 4
160 10605038 Penahan Lidah - - -
161 21105028 Pengait IUD - - -
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) - - 2
163 10903153 Pengukur lingkar kepala - - 2
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) - - 2
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km - - -
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
166 10603030mkm - - -
(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper - - -
168 10605039 Penumpat Plastis - - -
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua - - 1
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) - - 1
171 10605030 Periodontal Probe - - 1
172 21701039 pinhole - - 1
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 1 Berfungsi 1
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek - - 1
175 20903080 Pinset anatomis 1 Berfungsi 1
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen - - 1
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm - - 1
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 - - 1
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm - - 1
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm - - 1
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi - - 1
182 20903089 Pinset Chirurgical 1 Berfungsi 1
183 21201092 Pinset Epilasi - - 1
184 10601020 Pinset gigi - - 1
185 10903159 Pinset Jaringan Semken - - 1
186 10703026 Pinset telinga - - 1
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) - - 2
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul - - masing-masing=2

Pipetting and diluting system for

189 10102024 - - 1
clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril - - -
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
191 11603061PP Pisau Pencukur - - -
192 10903169 Pita Pengukur Lila 1 Berfungsi 1
193 10603024 Polishing Bur - - -
194 10402017 Pressure regulator - - -
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 1 Tidak Berfungsi 2
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 Berfungsi 1
197 20403089 Resusitator Anak - - 1
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 1 Tidak Berfungsi 1
199 20403081 Resusitator Dewasa - - 1
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam - - -
201 10203022 Rotator - - -
202 20903083 Selang karet - - 1
203 20403087 Selang oksigen - - 2
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit - - 1
205 1801044 Shaker - - 1
206 11701023k Silinder Korentang Kecil - - 1
207 11701023 Silinder Korentang Steril - - 1
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 - - 10
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 - - 10
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi - - 10
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) - - 10
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) - - 10
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa - - -
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
214 10605041CKi - - -
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook - - -
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa - - 5
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi - - 5
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik - - 1 Set
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) - - -

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS (Type Sickle) - - -
221 11201074 Slit Lamp - - 1
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus - - 1
223 10605042B Sonde Bengkok - - -
224 10605042Lg Sonde Lengkung - - -
225 10605042L Sonde Lurus - - -
226 10605042M Sonde mulut 1 Berfungsi 5
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka - - 1
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 1 Berfungsi -
229 21101027S Sonde Uterus Sims - - 1
230 10902044 Spalk - - 1
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen - - -
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer - - -
233 10605035pl Spatula Plastik - - -
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar - - 1
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil - - 1
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium - - 1
237 10701015 Spekulum hidung - - 1
238 11203048 Spekulum Mata - - 1
239 11104029 Spekulum Sims - - 1
240 11104029b Spekulum Sims Besar - - 1
241 11104029k spekulum Sims Kecil - - 1
242 11104029s Spekulum Sims Sedang - - 1
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 - - -
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 5 Berfungsi -
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 5 Berfungsi -
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 Berfungsi -
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer - - 1
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d - - 1
Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator

249 20603021c - - 1
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator - - -

Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) - - 4
252 20902047 Stetoskop anak - - 2
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus - - 2
254 20902050 Stetoskop Infant - - 2
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope - - 2
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa - - 1
257 20903042 Stretcher/Brankar - - 2
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 1 Tidak Berfungsi 1
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 - - -
Logam panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
260 1090301311 Logam panjang 12 cm - - -

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

261 1090301316 - - -
Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor - - -
263 20902046 Syringe Pump - - 4
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 - - 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 - - 2
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus - - 10
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina - - -
268 21702014 Tally Counter - - -
269 21104025 Tampon tang - - -
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 2 Berfungsi -
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 2 Berfungsi -

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 2 Berfungsi -

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 2 Berfungsi -
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 2 Berfungsi -
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 2 Berfungsi -
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 Kiri 2 Berfungsi -
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 2 Berfungsi -
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 2 Berfungsi -
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 2 Berfungsi -
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 2 Berfungsi -
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 2 Berfungsi -
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 2 Berfungsi -
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 2 Berfungsi -
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 Berfungsi -
285 10601019t Tangkai kaca mulut 4 Berfungsi 5
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 - - -
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 - - -
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter - - 4
289 1801053 Termometer 1 Tidak Berfungsi 2
290 20901017 Termometer Anak - - 2
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
291 20901020 Termometer Dewasa - - 2
292 20901011 Termometer digital 1 Tidak Berfungsi 2
293 20901021 Termometer Infant - - 1
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) - - 1
295 20903056 Tiang infus 1 Berfungsi 1
296 200227 Timbangan analitik - - -
297 10901020 Timbangan bayi 1 Berfungsi -
298 10901006 Timbangan dewasa 1 Berfungsi 1
299 200228 Timbangan digital (gram) - - -
300 21702033 Timbangan kg 2 Tidak Berfungsi 2
301 10901007 Timbangan Pasien 1 Berfungsi 1
302 21201066 Tonometer Schiotz - - -
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril - - 2
304 10903144 Torniket / Torniquet 1 Berfungsi 2
305 10903178 Torniket Karet - - 4
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril - - 1
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 2 Berfungsi -

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 - - 2

mm)
309 1801060 Urine analyzer - - 1
310 21102025 USG 2D 1 Berfungsi -
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 3 Berfungsi 2
2 Berfungsi, 1 Tidak
312 10903155 Vaccine Refrigerator 3 -
Berfungsi
313 31104007 Vibrator cervical dilators 3 Berfungsi -
314 21701012b Waskom Bengkok - - -
315 21701012c Waskom Cekung - - -
316 21603074 Water Seal Drainage - - -
317 10102046 Westergren - - 5
318 11501050 X-Ray Film Viewer - - -
319 1 Sanitarian kit - - 1
320 1901022 Temperature logger - - -
Tambahan Alat
321 Dental Unit 1 Tidak Berfungsi 1 Set
322 Ultra Scaller - - 1 set
323 Citho Jett + Jaru - - 1
324 Tambalan Composite + Light Cure - - 1 Set
325 Scaller Tip - - 1 Set
326 KIT Implan - - 2
327 Rak westergren - - 1
328 Tabung Vacum EDTA 3 ml - - 200 pcs
329 Tabung Vacum EDTA 0,5 ml - - 100 pcs
330 Tabung vacum Kimia Tutup Merah 3 ml - - 200 pcs
331 push ball Kimia/Lab - - 1
332 Ose BTA - - 5
333 Reagent Salmonela thypi O dan H - - masing-masing=2
334 Reagent Salmonela parathypi AO,BO,AH - - masing-masing=2

335 Anti A,B,AB dan D Reagent - - masing-masing=2

336 GaneXpert TB 1

KONDISI KETENAGAAN
NO
JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 Aktif
2 Dokter gigi 3 Pearawat Gigi
3 Tenaga
Perawatkesehatan 27 aktif
masyarakat
4 Bidan
(epidemiolog 19 Aktif
5 kesehatan dan 4 Aktif
Tenaga sanitasi
6 tenaga promosi 2 Aktif
lingkungan
kesehatan dan
7 Nutrisionis
ilmu perilaku) 3 Aktif
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 1 Aktif
9 ATLM 4 Aktif
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Puskesmas Kanatang
Kabupaten Sumba Timur

Rambu M. R. K. U Djima, SF.Apt, M.AP Frankie Miliara, A.Md. Kep

NIP. 19750408 200312 2 005 NIP. 19810211 200112 1 002
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi :Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota :Sumba Timur
Kecamatan :Kota Waingapu
Kode Puskesmas :1050690
Puskesmas :Pambota Njara
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :Non Rawat Inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :Pedesaan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :Ya/24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :Ya
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas 49

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK ALAT YANG
ASPAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 0 0 3
kocher

2 21701004 Alat pengukur kontaminasi makanan 0 0 1

dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 2 3
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), 1 1 1
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju 1 1 1
ventilasi udara), biologi (jumlah kuman)
dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2 2
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 0 0 2
8 20209024 Arteri clamp 0 0 2
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 3 3 3
portable
Atraumatic Restorative Treatment
10 20602085 0 0 1
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0 0 1

Automated hemoglobin
12 20205010 0 0 1
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 8 8 2
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 5
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0 0 3
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 0 0 3
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 0 0 2
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0 0 1
19 10902007 Bed patient 4 4 1
20 10601016b Bein lurus besar 0 0 1
21 10601016k Bein Lurus Kecil 0 0 1
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky))
23 20903063b bengkok besar 4 4 2
24 20903063k bengkok kecil 1 1 3
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 0 1
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 0 0 1
27 1801006 Blood Cell Counter 0 0 1
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 0 0 1
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 2 1
30 11105004 Breast pump/breast pump 0 0 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0 0 1
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 0 1
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003 1 1 0
clinical use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold 6 6 5

Compress
35 21101012 Colposcope 0 0 1
36 21702009 Corong 0 0 1
37 21002010 Cryogenic surgical device 0 0 1
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 0 0 1
Dental handpiece and
39 10603003 0 0 1
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 0 0 1
41 21501022 Doppler 2 2 1
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0 0 1
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0 0 1
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 0 0 1
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0 0 3
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 3 3 0
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 0 2
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 0 2
Electrocauter/Electro
49 21203003 0 0 1
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0 0 1
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 0 0 2
52 10902043 Fenster klem 0 0 1
53 11603082 Forceps Aligator 0 0 1
54 11603083 Forceps Bayonet 0 0 1
55 1801025 Fotometer 0 0 1
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0 0 1
57 11001018 Garpu tala 0 0 1
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 0 0 1
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0 0 1
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0 0 1
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0 0 1
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 1 1 3
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1 1 3
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 0 0 3
Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
65 11603089 Tajam/Tajam 0 0 2

Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung

66 11603088 0 0 2
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 2 2 3
68 21104020 Gunting episiotomi 2 2 2
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 0 0 5
70 21104028 Gunting Jaringan 0 0
71 11603098LeTj Gunting Lengkung, Ujung Tajam 0 0 5
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 0 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 0 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 0 0 1
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0 0 2
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 0 0 2
77 11603091 Gunting Pembalut 0 0 1
78 21104027 Gunting Perban 2 2 2
79 10903151 Gunting Verband 0 0 1
80 10701020h Handle kaca laring 0 0 1
81 20603021f Hatchet 0 0 1
82 10206010 Hemositometer set 0 0 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
83 200214 Higro Termometer 0 0 1
84 11603102 Hooked probes 0 0 1
85 20902008 Infant radiant warmer 0 0 1
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 0 1
87 20902052 Infant T piece System 0 0 1
88 20902035 Infusion pump 0 0 1
89 20902018 Inkubator infant 0 0 1
90 31105014 IUD Kit 0 0 1
91 10603031 Jarum 0 0 10
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0 0 5
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 0 5
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 0 1
95 10601019 Kaca mulut 0 0 1
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 0 0 1
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0 0 1
98 10403088 Kanula hidung anak 0 0 2
99 10403089 Kanula hidung dewasa 0 0 2
100 20805038 Kateter penghisap (lendir 1 1 5
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal 0 0 5
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 0 0 2
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa
103 11106020L12 0 0 2
Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi
104 11106020G12 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 1 1 2

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1

105 11106020GL12 0 0 2
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1 1 2
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L 0 0 1
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 1 1 1
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 0 0 2
110 11106022LB Klem Linen Backhauss 0 0 1
111 11106016 Klem ovum 0 0 5
112 11106017 Klem tali pusat 25 25 10
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 1 1 2
114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan 0 0 1
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet 0 0 1
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 4 4 2
117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0 0 1
118 21701031 Kom Iodine 1 1 2
119 21701032 Kom Kapas Steril 2 2 3
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23 5 5 2
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0 0 1
122 11402026 Kursi roda 1 1 1
123 21403019 Lampu infra merah 0 0 1
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 0 0 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen 2 2 1
126 20403095 Laringeal mask airway 0 0 1
127 20403082 Laringoskop 0 0 1
128 20403082anak Laringoskop anak 0 0 1
129 20403082neobilahlurLaringoskop neonatus bilah lurus 0 0 1
130 21702038 Lemari Es 0 0 2
Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094 0 0 1
refraksi
132 20603017 Light Curing 0 0 1
133 11201021 Lup binokuler 0 0 1
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0 0 1
135 11603062 Magill forcep 0 0 1
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
136 20903073 Mangkok kecil 1 1 3
137 20903074LR Mangkok untuk larutan 1 1 2
Manual blood cell counting
138 10206003 0 0 2
device/kamar hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / 1 1 3

Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP 2 2 1
pemeriksa
141 21702034 Meteran 0 0 1
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 0 0 2
143 200216 Mikroskop binokuler 1 1 1
144 10903092 Mortil 1 1 1
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 1 1 6
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054 0 0 3
suture
147 20403044 Nebulizer 0 0 2
148 10903148 Neck Collar, Anak 0 0 2
149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0 2
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 1 1 3
151 10903095 Nierbeken 1 1 4
152 10403038 Nonrebreathing mask 0 0 2
153 21201039 Opthalmoscope 0 0 1
154 10703014 Otoscope 0 0 1
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 0 0 1
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 0 1
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 Asam Urat( 3 in 1) 3 3 2
158 10903167 Pen Lancet 0 0 1
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 0 0 2
160 10605038 Penahan Lidah 0 0 3
161 21105028 Pengait IUD 0 0 1
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 0 1
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 1 1 5
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 0 1
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km 0 0 1
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
166 10603030mkm 0 0 1
(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 1 1 2
168 10605039 Penumpat Plastis 0 0 2
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0 0 2
170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0 0 2
171 10605030 Periodontal Probe 0 0 2
172 21701039 pinhole 0 0 2
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 2 2 1
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 7 7 2
175 20903080 Pinset anatomis 1 1 4
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 0 0 2
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0 0 3
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 0 0 2
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 0 0 2
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm 0 0 2
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 0 0 2
182 20903089 Pinset Chirurgical 2 2 2
183 21201092 Pinset Epilasi 0 0 1
184 10601020 Pinset gigi 0 0 1
185 10903159 Pinset Jaringan Semken 0 0 3
186 10703026 Pinset telinga 0 0 2
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 0 0 2
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0 0 1

Pipetting and diluting system for

189 10102024 0 0 2
clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0 0 5
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
191 11603061PP Pisau Pencukur 0 0 3
192 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 3
193 10603024 Polishing Bur 0 0 1
194 10402017 Pressure regulator 0 0 5
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020 2 2 10
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 2 2 1
197 20403089 Resusitator Anak 0 0 2
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 0 0 2
199 20403081 Resusitator Dewasa 0 0 2
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 0 0 1
201 10203022 Rotator 0 0 1
202 20903083 Selang karet 0 0 5
203 20403087 Selang oksigen 2 2 5
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit
205 1801044 Shaker
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 0 0 2
207 11701023 Silinder Korentang Steril 0 0 2
208 11603054NO3 Skalpel No. 3 0 0 1
209 11603054NO4 Skalpel No. 4 0 0 1
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0 0 3
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 0 2
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 0 3
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa 0 0 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
214 10605041CKi 0 0 1
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook 0 0 1
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa 0 0 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi 0 0 1
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 0 0 1
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0 0 1

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS (Type Sickle) 0 0 1
221 11201074 Slit Lamp 0 0 1
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0 0 1
223 10605042B Sonde Bengkok 0 0 1
224 10605042Lg Sonde Lengkung 0 0 1
225 10605042L Sonde Lurus 0 0 1
226 10605042M Sonde mulut 0 0 1
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 0 1
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 4 4 2
229 21101027S Sonde Uterus Sims 0 0 1
230 10902044 Spalk 0 0 1
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0 0 1
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 0 1
233 10605035pl Spatula Plastik 0 0 1
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 4 4 2
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0 0 1
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0 0 1
237 10701015 Spekulum hidung 0 0 1
238 11203048 Spekulum Mata 0 0 1
239 11104029 Spekulum Sims 4 4 2
240 11104029b Spekulum Sims Besar 0 0 1
241 11104029k spekulum Sims Kecil 0 0 1
242 11104029s Spekulum Sims Sedang 0 0 1
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 0 0 2
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 0 2
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 0 2
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 0 2
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0 0 2
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d 0 0 2
Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator

249 20603021c 0 0 2
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

250 20603021b Spoon Excavator Small / Eksavator 0 0 1

Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 2 2 1
252 20902047 Stetoskop anak 0 0 2
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 0 0 2
254 20902050 Stetoskop Infant 0 0 2
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 0 2
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2 2 2
257 20903042 Stretcher/Brankar 0 0 2
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus; 3 3 0
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312 2 2 1
Logam panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
260 1090301311 Logam panjang 12 cm 0 0 1

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

261 1090301316 0 0 1
Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 0 0 1
263 20902046 Syringe Pump 0 0 1
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1 0 0 2
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6 0 0 1
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus 0 0 10
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0 0 3
268 21702014 Tally Counter 0 0 1
269 21104025 Tampon tang 0 0 5
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040 0 0 1
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 0 0 2

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0 0 2

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 0 1
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0 0 1
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 0
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041 Kiri 0 0 2
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 0 0 1
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 0 0 2
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 0 0 2
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 0 0 1
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038 0 0 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039 0 0 2
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 0 0 1
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 0 0 1
285 10601019t Tangkai kaca mulut 0 0 1
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009 1 1
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162 4 4 1
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 2 2 3
289 1801053 Termometer 2 2 2
290 20901017 Termometer Anak 0 0 2
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
291 20901020 Termometer Dewasa 2 2 1
292 20901011 Termometer digital 2 2 1
293 20901021 Termometer Infant 0 0 2
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 0 0 1
295 20903056 Tiang infus 1 1 3
296 200227 Timbangan analitik 0 0 2
297 10901020 Timbangan bayi 2 1 3
298 10901006 Timbangan dewasa 4 4 2
299 200228 Timbangan digital (gram) 0 0 1
300 21702033 Timbangan kg 0 0 2
301 10901007 Timbangan Pasien 0 0
302 21201066 Tonometer Schiotz 0 0 1
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 1 1 2
304 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 3
305 10903178 Torniket Karet 0 0 2
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 0 0 2
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0 0 3

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 0 0 3

mm)
309 1801060 Urine analyzer 0 0 1
310 21102025 USG 2D 1 1 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 3 1 2
312 10903155 Vaccine Refrigerator 2 2 1
313 31104007 Vibrator cervical dilators 0 0 1
314 21701012b Waskom Bengkok 0 0 2
315 21701012c Waskom Cekung 2 2 3
316 21603074 Water Seal Drainage 0 0 2
317 10102046 Westergren 0 0 2
318 11501050 X-Ray Film Viewer 0 0 1
319 1 Sanitarian kit 1 1 1
320 1901022 Temperature logger 0 0 1
TAMBAHAN ALAT
321 AUTOCLAVE/STERILISATOR 0 0 2
322 NEBULIZER 0 0 2
323 REGULATOR OKSIGEN 0 0 5
324 MEJA RESUSITASI 0 0 2
325 SAMPIRAN 1 1 2

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 1 PTT
2 Dokter gigi 0
3 Perawat 23 PNS/PTT/MAGANG
4 Bidan 12 PNS/PTT/MAGANG

5 Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi 2 PNS/PTT

kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 2 PNS
7 Nutrisionis 1 PTT
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 1 NS
9 ATLM 2 NS/P3K

Pambota Njara, 14 Juli 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Pambota Njara
Kabupaten Sumba Timur

Rambu M.R.K.U. Djima, SF,Apt., M.AP Margareta May Nggiri,SKM

Nip.1987504508 200312 2 005 NIP.19870313 201101 2 013
 FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kot: Sumba Timur / Waingapu
Kecamatan : Lewa
Kode Puskesma: 24110601
Puskesmas : LEWA
Jenis Perawatan: 1) rawat inap 2) non rawat inap : Rawat inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Ter: Pedesaan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/ti : 24 jam, ada cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : ya
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 53 orang

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

1 21106013 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 4 Berfungsi 2

Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman

2 21701004 1 Berfungsi 1
(food sanitation kit)

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 6 Berfungsi 2

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik,

4 21701047 1 Berfungsi 1
biologi (E. coli/ Colifirm), dan kimia
Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik
5 21701048 (debu, kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan, 0 2
laju ventilasi udara), biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb,
6 20101163 Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 0 10

7 10901013 Apgar timer 3 Berfungsi 10

8 20209024 Arteri clamp 0 10

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 2 1 berfungsi 2

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Berfungsi 2

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0 2

12 20205010 Automated hemoglobin system/hematology analizer 1 Berfungsi 0

13 10903098 Bak instrumen 2 Berfungsi 2

14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 Berfungsi 2

15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 Berfungsi 2

16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 10 Berfungsi 0

Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap

17 20903062 1 Berfungsi 1
lendir

18 20603021g Batu Asah 0 1

19 10902007 Bed patient 13 5 Berfungsi 10

20 10601016b Bein lurus besar 1 Berfungsi 1

21 10601016k Bein Lurus Kecil 2 1 berfungsi 1

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 0 1

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

23 20903063b bengkok besar 0 2

24 20903063k bengkok kecil 0 2

25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 2

26 20206001 Bleeding time device/Lancet 1 Berfungsi 2

27 1801006 Blood Cell Counter 0 2

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand

28 10603006t 0 1
Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 5 Berfungsi 0

30 11105004 Breast pump/breast pump 1 Berfungsi 2

31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 0 1

32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 Berfungsi 1

33 10102003 Centrifugal chemistry analyzer for clinical 1 Berfungsi 1

use/centrifuge kimia klinik

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress 0 1

35 21101012 Colposcope 0 1

36 21702009 Corong 1 Berfungsi 1

37 21002010 Cryogenic surgical device 0 1

38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 Berfungsi 1

Dental handpiece and accessories/Contra angle hand

39 10603003 0 1
piece

40 10605042 Dental sonde 0 1

41 21501022 Doppler 7 2 berfungsi 8

42 20603021e Double Ended Applier and Carve 0 1

43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 0 1

44 11603076 Dressing Forceps/korentang 6 Berfungsi 0

45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0 100

46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 3 Berfungsi 1

47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 Berfungsi 1

48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Berfungsi 1

Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal cautery

49 21203003 0 0 0
unit

50 20603021a Enamel Access Cutter 1 Berfungsi 0

51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit 1 Berfungsi 0

52 10902043 Fenster klem 2 Berfungsi 2

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

53 11603082 Forceps Aligator 2 Berfungsi 2

54 11603083 Forceps Bayonet 2 Berfungsi 2

55 1801025 Fotometer 1 Berfungsi 1

56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 1 Berfungsi 1

57 11001018 Garpu tala 1 Berfungsi 2

58 10102037CC100Gelas Piala 100mL 0 2

59 10102037CC100Gelas Piala 1L 0 2

60 10102037CC500Gelas Piala 500 mL 0 2

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 1 Berfungsi 1

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 1 Berfungsi 10

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 4 Berfungsi 10

Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung

64 11603085 2 Berfungsi 10
Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam 2 Berfungsi 10

66 11603088 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul 2 Berfungsi 10

67 21104019 Gunting benang 5 Berfungsi 10

68 21104020 Gunting episiotomi 3 Berfungsi 10

69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 1 Berfungsi 10

70 21104028 Gunting Jaringan 0 0 10

Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18

71 11603098LeTj 1 Berfungsi 10
Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18
72 11603098LeTp 1 Berfungsi 10
Cm)

73 11603098LuTj Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 1 Berfungsi 10

74 11603098LuTp Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 1 Berfungsi 10

75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 2 Berfungsi 2

76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 2 Berfungsi 2

77 11603091 Gunting Pembalut 2 Berfungsi 2

78 21104027 Gunting Perban 0 10

79 10903151 Gunting Verband 4 3 berfungsi 2

80 10701020h Handle kaca laring 3 Berfungsi 3

81 20603021f Hatchet 0 1

82 10206010 Hemositometer set 0 1

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

83 200214 Higro Termometer 1 Berfungsi 1

84 11603102 Hooked probes 1 Berfungsi 1

85 20902008 Infant radiant warmer 2 Berfungsi 1

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1

87 20902052 Infant T piece System 1 Berfungsi 1

88 20902035 Infusion pump 1 Berfungsi 1

89 20902018 Inkubator infant 1 Berfungsi 1

90 31105014 IUD Kit 3 Berfungsi 1

91 10603031 Jarum 0 0 10

92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0 0 10

93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 0 10

94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6 2 Berfungsi 10

95 10601019 Kaca mulut 1 Berfungsi 2

96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 3 Berfungsi 2

97 11104030 Kait dan kuret serumen 0 2

98 10403088 Kanula hidung anak 1 Berfungsi 2

99 10403089 Kanula hidung dewasa 1 Berfungsi 2

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak) 0 10

101 20805039 Kateter umbilikal 0 0 10

Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2

102 11106020LG12 2 Berfungsi 10
(Halstead-Mosquito)

103 11106020L12 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead- 2 Berfungsi 10
Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
104 11106020G12 3 Berfungsi 10
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-
105 11106020GL12 4 Berfungsi 10
Mosquito)

106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3 Berfungsi 10

107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 5 Berfungsi 10

108 11106020a Klem Kecil Bengkok 1 Berfungsi 10

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 1 Berfungsi 10

110 11106022LB Klem Linen Backhauss 0 0 10

111 11106016 Klem ovum 3 Berfungsi 10

112 11106017 Klem tali pusat 3 Berfungsi 10

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 4 Berfungsi 10

114 11106022B Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 3 Berfungsi 10

115 11106023 Klem/pemegang silet 1 Berfungsi 10

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 2 Berfungsi 10

117 21701033 Kom dilengkapi tutup 0 0 10

118 21701031 Kom Iodine 0 0 10

119 21701032 Kom Kapas Steril 0 0 10

120 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) 8 Berfungsi 2

121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 0 0 1

122 11402026 Kursi roda 2 Berfungsi 3

123 21403019 Lampu infra merah 0 1

124 10903137 Lampu kepala / head lamp 3 Tidak berfungsi 3

125 10903020 Lampu periksa Halogen 8 5 berfungsi 4

126 20403095 Laringeal mask airway 0 2

127 20403082 Laringoskop 1 Berfungsi 1

128 20403082anak Laringoskop anak 1 Berfungsi 1

129 20403082neobilLaringoskop neonatus bilah lurus 2 Berfungsi 1

130 21702038 Lemari Es 2 Berfungsi 2

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 0 2

132 20603017 Light Curing 1 Berfungsi 1

133 11201021 Lup binokuler 1 Berfungsi 1

134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 1 Berfungsi 1

135 11603062 Magill forcep 3 Berfungsi 1

136 20903073 Mangkok kecil 1 Berfungsi 1

137 20903074LR Mangkok untuk larutan 1 Berfungsi 1

138 10206003 Manual blood cell counting device/kamar hitung 0 1

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 5 3 berfungsi 2

140 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 Berfungsi 2

141 21702034 Meteran 4 Berfungsi 10

142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 1 Berfungsi 10

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

143 200216 Mikroskop binokuler 1 Berfungsi 1

144 10903092 Mortil 2 Berfungsi 5

145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 Tidak berfungsi 10

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture 0 10

147 20403044 Nebulizer 6 1 berfungsi 5

148 10903148 Neck Collar, Anak 1 Berfungsi 1

149 10903149 Neck Collar, Dewasa 0 1

150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 3 Berfungsi 1

151 10903095 Nierbeken 1 Berfungsi 5

152 10403038 Nonrebreathing mask 0 1

153 21201039 Opthalmoscope 1 Berfungsi 2

154 10703014 Otoscope 2 Berfungsi 2

155 21701034 Pelvimeter Obstetrik 1 Berfungsi 2

156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 2

Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam Urat( 3 in

157 20101162 1 Tidak berfungsi 10
1)

158 10903167 Pen Lancet 1 Tidak berfungsi 10

159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 4 Tidak berfungsi 4

160 10605038 Penahan Lidah 1 Berfungsi 4

161 21105028 Pengait IUD 0 4

162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 Berfungsi 10

163 10903153 Pengukur lingkar kepala 1 Berfungsi 10

164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 7 2 berfungsi 5

165 10603026km Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 Berfungsi 2

166 10603030mkm Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 Berfungsi 2

167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 0 3

168 10605039 Penumpat Plastis 1 Berfungsi 2

169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 0 1

170 21701035 Penutup Mata (Okluder) 0 1

171 10605030 Periodontal Probe 0 1

172 21701039 pinhole 0 1

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 6 Berfungsi 2

174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 6 Berfungsi 2

175 20903080 Pinset anatomis 5 Berfungsi 2

176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen 2 Berfungsi 2

177 20903080cm14 Pinset Anatomis, 14,5 cm 3 Berfungsi 2

178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18 6 Berfungsi 2

179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 4 Berfungsi 2

180 11603077cm14 Pinset Bedah, 14,5 cm 5 Berfungsi 2

181 11603077 Pinset Bedah/Operasi 2 Berfungsi 2

182 20903089 Pinset Chirurgical 3 Berfungsi 2

183 21201092 Pinset Epilasi 1 Berfungsi 2

184 10601020 Pinset gigi 3 Berfungsi 2

185 10903159 Pinset Jaringan Semken 2 Berfungsi 2

186 10703026 Pinset telinga 1 Berfungsi 2

187 10102024skala1Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1 Berfungsi 2

188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 Berfungsi 2

Pipetting and diluting system for clinical

189 10102024 3 Berfungsi 2
use/Perangkat pipet

190 11603066 Pisau pemotong yang steril 0 10

191 11603061PP Pisau Pencukur 0 10

192 10903169 Pita Pengukur Lila 3 Berfungsi 10

193 10603024 Polishing Bur 0 3

194 10402017 Pressure regulator 0 10

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter /

195 20502020 2 Berfungsi 10
Oksigen Saturasi/SPO2

196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 8 Berfungsi 0

197 20403089 Resusitator Anak 2 Berfungsi 2

198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 3 2 berfungsi 2

199 20403081 Resusitator Dewasa 5 3 berfungsi 1

200 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 Berfungsi 1

201 10203022 Rotator 0 2

202 20903083 Selang karet 0 10

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

203 20403087 Selang oksigen 2 100

204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 Berfungsi 0

205 1801044 Shaker 1 Berfungsi 5

206 11701023k Silinder Korentang Kecil 1 Berfungsi 4

207 11701023 Silinder Korentang Steril 7 Berfungsi 2

208 11603054NO3 Skalpel No. 3 3 Berfungsi 5

209 11603054NO4 Skalpel No. 4 3 Berfungsi 5

210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 4 Berfungsi 0

211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 0

212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 10

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 0 0

Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
214 10605041CKi 0 1
Chisel/Distal)

215 10605041THookSkeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 0 1

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type

216 10605041BKiKa 0 1
Chisel/Mesial)

217 10605041BKiKi Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1

218 10605041us Skeler Ultrasonik 0 1

219 10605041HBKiKSkeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0 1

220 10605041SS Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 1

221 11201074 Slit Lamp 0 1

222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 Berfungsi 2

223 10605042B Sonde Bengkok 0 1

224 10605042Lg Sonde Lengkung 0 1

225 10605042L Sonde Lurus 0 1

226 10605042M Sonde mulut 0 1

227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 1

228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound) 1 Berfungsi 1

229 21101027S Sonde Uterus Sims 1 Berfungsi 1

230 10902044 Spalk 0 20

231 10605035s Spatula Pengaduk Semen 0 2

232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 1

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

233 10605035pl Spatula Plastik 2 Berfungsi 2

234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 Berfungsi 0

235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 4 Berfungsi 0

236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 4 Berfungsi 0

237 10701015 Spekulum hidung 3 Berfungsi 0

238 11203048 Spekulum Mata 1 Berfungsi 1

239 11104029 Spekulum Sims

240 11104029b Spekulum Sims Besar 4 Berfungsi 0

241 11104029k spekulum Sims Kecil 4 Berfungsi 0

242 11104029s Spekulum Sims Sedang 4 Berfungsi 0

243 20701033P.241Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 3 Berfungsi 1

244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 6 Berfungsi 0

245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 5 Berfungsi 0

246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 12 Berfungsi 0

247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 0 0 1

Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok

248 20603021d 1 0 1
Ukuran Besar
Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk
249 20603021c 1 0 1
Sendok Ukuran Sedang
Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok
250 20603021b 1 0 1
Ukuran Kecil

251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 5 4 berfungsi 0

252 20902047 Stetoskop anak 3 Berfungsi 3

253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 1 Berfungsi 1

254 20902050 Stetoskop Infant 0 0

255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 4 3 berfungsi 2

256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 13 Berfungsi 0

257 20903042 Stretcher/Brankar 0 3

Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body

258 20903029 1 Berfungsi 1
fluid suction apparatus; Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 11
259 1090301312 0 0
cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12
260 1090301311 10 Berfungsi 0
cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5
261 1090301316 8 Berfungsi 0
cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 1 Berfungsi 5

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

263 20902046 Syringe Pump 1 Berfungsi 0

264 10404010m1 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 4 Berfungsi 4

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 4 Berfungsi 4

266 21701019 Tabung Sentrifus 0 6

267 21701018 Tabung untuk bilas vagina 0 0

268 21702014 Tally Counter 0 0

269 21104025 Tampon tang 3 Berfungsi 1

270 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah 0 1

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 Berfungsi 1

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 0 1

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 0 1

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 0 1

275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 0 1

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri 0 1

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 0 1

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 0 1

279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 0 1

280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 Berfungsi 1

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 0 2

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 0 2

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 0 2

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1 Berfungsi 1

285 10601019t Tangkai kaca mulut 1 Berfungsi 1

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 2 0 5

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya 3 Berfungsi 2

288 1801051 Tensimeter 3 1 berfungsi 5

289 1801053 Termometer 0

290 20901017 Termometer Anak 6 2 berfungsi 10

291 20901020 Termometer Dewasa 11 4 berfungsi 10

292 20901011 Termometer digital 5 2 berfungsi 10

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

293 20901021 Termometer Infant 0 10

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 1 Berfungsi 15

295 20903056 Tiang infus 11 5 berfungsi 10

296 200227 Timbangan analitik 0 1

297 10901020 Timbangan bayi 7 5 berfungsi 10

298 10901006 Timbangan dewasa 10 2 berfungsi 10

299 200228 Timbangan digital (gram) 4 Berfungsi 4

300 21702033 Timbangan kg 2 Berfungsi 2

301 10901007 Timbangan Pasien 0

302 21201066 Tonometer Schiotz 1 Berfungsi 1

303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 0 5

304 10903144 Torniket / Torniquet 1 Berfungsi 1

305 10903178 Torniket Karet 4 Berfungsi 4

306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 Berfungsi

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 4 2 berfungsi 4

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm) 1 Berfungsi 0

309 1801060 Urine analyzer 1 Berfungsi 0

310 21102025 USG 2D 1 Berfungsi 0

311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 20 15 berfungsi 0

312 10903155 Vaccine Refrigerator 3 1 berfungsi 1

313 31104007 Vibrator cervical dilators 1 Berfungsi 1

314 21701012b Waskom Bengkok 2 Berfungsi 4

315 21701012c Waskom Cekung 1 Berfungsi 1

316 21603074 Water Seal Drainage 0 1

317 10102046 Westergren 0 1

318 11501050 X-Ray Film Viewer 0 1

319 1 Sanitarian kit 0 1

320 1901022 Temperature logger 0 10

Tambahan Alat

321 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 0 1 Paket
 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

322 Alat Permainan Edukatif (APE) 0 1 Paket

323 Bagan HEEADSSS 0 1 buah

324 Biblioterapi 0 sesuai kebutuhan

325 Boneka Bayi 0 1 buah

326 Boneka Kespro 0 1

327 Buku Materi KIE Kader Kesehatan Remaja 0 1 buah

328 Buku Pedoman MTPKR 0 1 buah

329 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi 0 sesuai kebutuhan

330 Fantom Gigi Anak 0 2

331 Fantom Gigi Dewasa 0 2

332 Fantom Mata Ukuran Asli 0 1 buah

333 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1 buah

334 Fantom Panggul Wanita 0 1 buah

335 Fantom Panggul Pria 0 1 buah

336 Flip Chart dan Stand 0 1 buah

337 Food Model 0 1

338 Gambar Anatomi Gigi 0 1

339 Gambar Anatomi Mata 0 1

340 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 0 1

341 Gambar Panggul Laki-Laki dan Perempuan 0 1

342 Skinfold Caliper 0 1 buah

343 Model Isi Piringku 0 2

344 Pengukur Tinggi Badan 0 1 buah

345 Permainan Ular Tangga Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja 0 1

346 Timbangan Berat Badan Digital dengan Ketelitian 100 gram 0 1 buah

347 Ular tangga sanitasi 0 1 unit

348 Buletin Board / Papan Informasi 0 1 buah

349 Kamera Foto/ Handy Cam 0 1 unit

350 Komputer dan Printer 0 1 unit

351 Laptop 0 1 unit

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

352 Lemari alat 0 1 unit

353 Media Audiovisual 0 sesuai kebutuhan

354 Media Cetak: berupa poster, lembar balik, leaflet, banner, dan brosur 0 sesuai kebutuhan

355 Megaphone/ Public Address System 0 1 buah

356 Papan Tulis Putih 0 1 buah

357 Portable Generator 0 1 unit

358 Proyektor/ LCD Proyektor 0 1 unit

359 Screen/Layar ukuran 1 x 1,5 m 0 1 buah

360 2
Alat Cryotherapy 0
361 1 unit
Alat Dermoscopy 0
362 Alat Electrodessiccation 0 1 unit

363 Alat Punch Biopsi 0 1 unit

364 Cervix Dilatator 0 2

365 Cold Spesimen Transport Box 0 1

366 Colposcope/ Kolposkop 0 1 buah

367 Doppler Fetal Monitor 0 1 unit

368 Laring Masker Airway (LMA) 0 2

369 Pulse Oximeter 0 1 unit

370 Set Rehabilitasi Medik Sederhana (Pemanas Inflamasi) 0 1 unit

371 Spirometer/peak flow meter 0 1 unit

372 Tabung Thorakostomi/ Tabung WSD 0 2 buah

373 X-ray viewing box 0 1 buah

374 3 buah
Botol sampel air bermulut lebar 0
375 Botol sampel air berpemberat 0 4 buah

376 Alat ukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban ud 0 1 set

377 Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan aspek fisik, biologi dan kimia 0 1 set

378 Termometer pangan 0 1 buah

379 Termometer alat pendingin 0 1 buah

380 Fly sweep net (fly griil) 0 1 buah

381 Parsipatori kit 0 1 buah

 ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)

382 Pipet tetes 0 1 buah

383 Pisau pemotong steril 0 1 buah

384 Penangkap nyamuk dan larva 0 1 set

385 Alat pemberantas nyamuk 0 1 set

386 Alat pemberantas lalat 0 1 set

387 Spon 12 5 12 buah

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 PNS
2 Dokter gigi 0
3 Perawat 24 PNS/PTT/ Magang
4 Bidan 12 PNS/Magang
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi kesehatan dan
5 1 PNS
ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 3 PNS/ PTT
7 Nutrisionis 1 PNS
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 3 PNS
9 ATLM 1 PNS

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Lewa
Kabupaten/Kota Sumba Timur - Waingapu

Rambu M.R.K.U.Djima, SF.Apt.M.AP Darius Rada Ng.Ratu, S.Kep.Ns

NIP. 19750408 200312 2 005 NIP. 19770220 199703 1 003