Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas :
*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM 3 1 atlm per 1 sept purna
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten/Kota….
Nama Nama
NIP NIP
per 1 sept purna