PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

UPTD. PUSKESMAS MATARAM
Jln. Catur Warga no. 29 A Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon (0370) 6170995, Email : puskesmasmataram@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI TINDAK LANJUT PENYIMPANAN REAGEN

NO. NAMA REAGEN MERK PENYIMPANAN EXP. DATE HASIL KET.

EVALUASI
1 STRIP GLUKOSA ACCU CHECK PERFORMA Suhu Ruang 31/08/2019 Baik Tersedia
2 STRIP TOTAL CHOLESTEROL BENECHECK PLUS Suhu Ruang Nov-19 Baik Tersedia
3 STRIP ASAM URAT BENECHECK PLUS Suhu Ruang Dec-19 Baik Tersedia
4 STRIP GLUKOSA AUTOCHECK Suhu Ruang Jul-20 Baik Tersedia
5 STRIP TOTAL CHOLESTEROL AUTOCHECK Suhu Ruang Feb-20 Baik Tersedia
6 STRIP ASAM URAT AUTOCHECK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
7 STRIP LIPID PANEL CARDIO CHECK Suhu Ruang 12/02/2019 Baik Tersedia
8 REAGEN GLUKOSA HUMAN 2-8⁰C Jul-20 Baik Tersedia
9 REAGEN CHOLESTEROL HUMAN 2-8⁰C Nov-19 Baik Tersedia
10 REAGEN TRIGLISERIDE HUMAN 2-8⁰C Dec-19 Baik Tersedia
11 REAGEN ASAM URAT HUMAN 2-8⁰C Dec-19 Baik Tersedia
12 RAEGEN HB/DRABKINS HUMAN 15 - 25 ⁰ C Apr-20 Baik Tersedia
13 HUMATROL HUMAN 2-8⁰C Sep-19 Baik Tersedia
14 RAPID TEST HIV SD BIOLINE Suhu Ruang 10/11/2020 Baik Tersedia
15 RAPID TEST HIV FOKUS DIAGNOSTIC Suhu Ruang Jul-19 Baik Tersedia
16 RAPID TEST HIV VIKIA Suhu Ruang 3/6/2019 Baik Tersedia
17 RAPID TEST HBsAg SD BIOLINE Suhu Ruang 1/7/2020 Baik Tersedia
18 RAPID TEST SYPHILIS HUMAN Suhu Ruang Jun-19 Baik Tersedia
19 CELL PACK SYSMEX Suhu Ruang 6/21/2020 Baik Tersedia
20 CELL CLEAN SYSMEX 1 - 30 °C 3/7/2020 Baik Tersedia
21 STROMATOLYZER SYSMEX 2 - 35 °C 6/26/2019 Baik Tersedia
22 WIDAL SLIDE TULIP 2-8⁰C Oct-19 Baik Tersedia
23 ANTI A LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 11/06/2021 Baik Tersedia
24 ANTI B LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 7/2/2021 Baik Tersedia
25 ANTI AB LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 5/1/2021 Baik Tersedia
26 ANTI D LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 12/26/2020 Baik Tersedia
27 STRIP TEST KEHAMILAN GEA Suhu Ruang 7/14/2020 Baik Tersedia
28 STRIP TEST KEHAMILAN ONE MED Suhu Ruang Jul-20 Baik Tersedia
29 STRIP URINE 10 TEST CYBOW Suhu Ruang Apr-19 Baik Tersedia
30 STRIP URINE 10 TEST U11Plus Suhu Ruang Mar-20 Baik Tersedia
31 STRIP URINE 3 TEST VERIFY Suhu Ruang Apr-20 Baik Tersedia
32 GIEMSA ONE MED Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
33 BUFFER GIEMSA TABLET MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
34 METANOL MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
35 OIL IMERSI Suhu Ruang - Baik Tersedia
36 OIL IMERSI MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
37 EDTA 4 % Suhu Ruang - Baik Tersedia
38 NaCl 0,85 % Suhu Ruang - Baik Tersedia
39 Na CITRAT Suhu Ruang May-19 Baik Tersedia
40 EOSIN 1 % ONE MED Suhu Ruang Apr-19 Baik Tersedia
41 KOH 10 % Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia
42 METHYLEN BLUE 0,3 % (OM) ONE MED Suhu Ruang Apr-19 Baik Tersedia
43 ZIEHL NEELSEN INDO REAGEN Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia

Mataram, 30 Maret 2019

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP Koordinator Laboratorium

dr. Mei Ira Ikayanti Dessy Hardian E, A.Md.AK.

NIP. 19790521 200604 2 014 NIP. 19801206 200012 2 003
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
UPTD. PUSKESMAS MATARAM
Jln. Catur Warga no. 29 A Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon (0370) 6170995, Email : puskesmasmataram@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI TINDAK LANJUT PENYIMPANAN REAGEN

NO. NAMA REAGEN MERK PENYIMPANAN EXP. DATE HASIL KET.

EVALUASI
1 STRIP GLUKOSA ACCU CHECK PERFORMA Suhu Ruang 31/08/2019 Baik Tersedia
2 STRIP TOTAL CHOLESTEROL BENECHECK PLUS Suhu Ruang Feb-20 Baik Tersedia
3 STRIP ASAM URAT BENECHECK PLUS Suhu Ruang Dec-19 Baik Tersedia
4 STRIP HEMOGLOBIN HEMOSMART Suhu Ruang Aug-19 Baik Tersedia
5 REAGEN GLUKOSA HUMAN 2-8⁰C Jul-20 Baik Tersedia
6 REAGEN CHOLESTEROL HUMAN 2-8⁰C Feb-20 Baik Tersedia
7 REAGEN TRIGLISERIDE HUMAN 2-8⁰C Dec-19 Baik Tersedia
8 REAGEN ASAM URAT HUMAN 2-8⁰C May-20 Baik Tersedia
9 RAEGEN HB/DRUBKINS HUMAN 15 - 25 ⁰ C Apr-20 Baik Tersedia
10 HUMATROL HUMAN 2-8⁰C Sep-19 Baik Tersedia
11 RAPID TEST HIV SD BIOLINE Suhu Ruang 10/11/2020 Baik Tersedia
12 RAPID TEST HBsAg SD BIOLINE Suhu Ruang 1/7/2020 Baik Tersedia
13 RAPID TEST SYPHILIS HUMAN Suhu Ruang Jun-19 Baik Tersedia
14 RAPID TEST MALARIA MONOTES Suhu Ruang Nov-20 Baik Tersedia
15 CELL PACK SYSMEX Suhu Ruang 7/25/2020 Baik Tersedia
16 CELL CLEAN SYSMEX 1 - 30 °C 3/7/2020 Baik Tersedia
17 STROMATOLYZER SYSMEX 2 - 35 °C 12/12/2019 Baik Tersedia
18 WIDAL SLIDE TULIP 2-8⁰C May-20 Baik Tersedia
19 ANTI A LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 11/06/2021 Baik Tersedia
20 ANTI B LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 7/2/2021 Baik Tersedia
21 ANTI AB LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 5/1/2021 Baik Tersedia
22 ANTI D LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 12/26/2020 Baik Tersedia
23 STRIP TEST KEHAMILAN ONE MED Suhu Ruang Jul-20 Baik Tersedia
24 STRIP URINE 10 TEST U11Plus Suhu Ruang Mar-20 Baik Tersedia
25 STRIP URINE 3 TEST VERIFY Suhu Ruang Apr-20 Baik Tersedia
26 GIEMSA ONE MED Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
27 BUFFER GIEMSA TABLET MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
28 METANOL MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
29 ALKOHOL 70 % Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia
30 OIL IMERSI Suhu Ruang - Baik Tersedia
31 OIL IMERSI MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
32 EDTA 4 % Suhu Ruang - Baik Tersedia
33 NaCl 0,85 % Suhu Ruang - Baik Tersedia
34 Na CITRAT Suhu Ruang Aug-19 Baik Tersedia
35 EOSIN 1 % ONE MED Suhu Ruang Aug-19 Baik Tersedia
36 KOH 10 % Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia
37 HCL 0,1 N (OM) ONE MED Suhu Ruang Jun-21 Baik Tersedia
38 ZIEHL NEELSEN INDO REAGEN Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia

Mataram, 29 Juni 2019

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP Koordinator Laboratorium
 dr. Mei Ira Ikayanti Dessy Hardian E, A.Md.AK.
NIP. 19790521 200604 2 014 NIP. 19801206 200012 2 003
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
UPTD. PUSKESMAS MATARAM
Jln. Catur Warga no. 29 A Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon (0370) 6170995, Email : puskesmasmataram@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI TINDAK LANJUT PENYIMPANAN REAGEN

NO. NAMA REAGEN MERK PENYIMPANAN EXP. DATE HASIL KET.

EVALUASI
1 STRIP GLUKOSA ACCU CHECK PERFORMA Suhu Ruang 6/30/2020 Baik Tersedia
2 STRIP TOTAL CHOLESTEROL BENECHECK PLUS Suhu Ruang Feb-20 Baik Tersedia
3 STRIP ASAM URAT BENECHECK PLUS Suhu Ruang Dec-19 Baik Tersedia
4 REAGEN GLUKOSA HUMAN 2-8⁰C Jul-20 Baik Tersedia
5 REAGEN CHOLESTEROL HUMAN 2-8⁰C Feb-20 Baik Tersedia
6 REAGEN TRIGLISERIDE HUMAN 2-8⁰C Dec-19 Baik Tersedia
7 REAGEN ASAM URAT HUMAN 2-8⁰C May-20 Baik Tersedia
8 RAEGEN HB/DRUBKINS HUMAN 15 - 25 ⁰ C Apr-20 Baik Tersedia
9 HUMATROL HUMAN 2-8⁰C Sep-19 Baik Tersedia
10 RAPID TEST HIV SD BIOLINE Suhu Ruang 10/11/2020 Baik Tersedia
11 RAPID TEST HBsAg SD BIOLINE Suhu Ruang 1/7/2020 Baik Tersedia
12 RAPID TEST SYPHILIS Ab SD BIOSENSOR Suhu Ruang 6/19/2020 Baik Tersedia
13 RAPID TEST MALARIA MONOTES Suhu Ruang Nov-20 Baik Tersedia
14 CELL PACK SYSMEX Suhu Ruang 10/11/2020 Baik Tersedia
15 CELL CLEAN SYSMEX 1 - 30 °C 3/7/2020 Baik Tersedia
16 STROMATOLYZER SYSMEX 2 - 35 °C 12/12/2019 Baik Tersedia
17 WIDAL SLIDE TULIP 2-8⁰C May-20 Baik Tersedia
18 ANTI A LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 11/06/2021 Baik Tersedia
19 ANTI B LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 7/2/2021 Baik Tersedia
20 ANTI AB LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 5/1/2021 Baik Tersedia
21 ANTI D LORNE LABORATORIES 2-8⁰C 12/26/2020 Baik Tersedia
22 STRIP TEST KEHAMILAN ONE MED Suhu Ruang Jul-20 Baik Tersedia
23 STRIP URINE 11 TEST U11Plus Suhu Ruang Mar-20 Baik Tersedia
24 STRIP URINE 3 TEST VERIFY Suhu Ruang Apr-20 Baik Tersedia
25 GIEMSA ONE MED Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
26 BUFFER GIEMSA TABLET MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
27 METANOL MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
28 ALKOHOL 70 % Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia
29 OIL IMERSI Suhu Ruang - Baik Tersedia
30 OIL IMERSI MERCK Suhu Ruang Sep-19 Baik Tersedia
31 EDTA 4 % Suhu Ruang Feb-21 Baik Tersedia
32 NaCl 0,85 % Suhu Ruang - Baik Tersedia
33 EOSIN 1 % Suhu Ruang - Baik Tersedia
34 KOH 10 % Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia
35 HCL 0,1 N (OM) ONE MED Suhu Ruang Jun-21 Baik Tersedia
36 ZIEHL NEELSEN INDO REAGEN Suhu Ruang Aug-20 Baik Tersedia

Mataram, 30 September 2019

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP Koordinator Laboratorium

dr. Mei Ira Ikayanti Dessy Hardian E, A.Md.AK.

NIP. 19790521 200604 2 014 NIP. 19801206 200012 2 003
 JAN FEB MAR
NO. NAMA REAGEN
M K S M K S M K S
A. REAGEN
1 ACCU CHECK ACTIVE TEST STRIP 5
2 ACCU CHECK PERFORMA TEST STRIP 7/50 + 5/100
BENECHECK PLUS GLUKOSA TEST STRIP
3 BENECHECK PLUS TOTAL CHOLESTEROL TEST STRIP 150 + 260
4 BENECHECK PLUS URIC ACID TEST STRIP 500+450
5 LIPID PANELS 45
6 REAGEN GLUKOSA (HUMAN)
7 REAGEN CHOLESTEROL (HUMAN)
8 REAGEN TRIGLISERIDE (HUMAN)
9 REAGEN ASAM URAT (HUMAN)
10 RAEGEN HB (HUMAN)/DRUBKINS
11 RDT MALARIA 100
12 HB STRIP (HEMOSMART) 7
13 HIV SD BIOLINE
14 HIV FOCUS DIAGNOSTIC 25
15 HIV VIKIA 25
16 HBsAg SD BIOLINE 300
17 SYPHILIS RPR
18 HEXAGON SYPHILIS
19 CELL PACK 2 2
20 CELL CLEAN 1
21 STROMATOLYZER 2 1
22 CONTROL SYSMEX (LOW, NORMAL, HIGH) 1
23 WIDAL SLIDE (TULIP)
24 ANTI A (LORNE LABORATORIES)
25 ANTI B (LORNE LABORATORIES)
26 ANTI AB (LORNE LABORATORIES)
27 ANTI D (LORNE LABORATORIES)
28 HCG STRIP GEA 60
29 HCG STRIP (OM) ULTRA ONE
30 STRIP URINE 10 TES (CYBOW) 400
31 STRIP URINE 10 TES
32 STRIP URINE 3 TEST (VERIFY)
33 STRIP URINE 3 TEST (OM)
34 GIEMSA (OM)
35 GIEMSA (MERCK)
36 BUFFER GIEMSA TABLET (MERCK)
37 METANOL (MERCK)
38 OIL IMERSI
39 OIL IMERSI (MERCK)
40 REES ECKER
41 EDTA 4 %
42 NaCl 0,85 %
43 Na CITRAT
44 EOSIN 1 % (OM)
45 EOSIN 1 %
46 KOH 10 %
47 METHYLEN BLUE 0,3 % (OM)
48 HCL 0,1 N (OM)
49 ZIEHL NEELSEN
50 CAT GRAM

B. BAHAN HABIS PAKAI

1 SPUIT 3 CC 100
2 SPUIT 1 CC 100 100
3 SCALVEIN 25 G 10
4 BLOOD LANCET
5 ALKOHOL SWAB
6 PLASTERIN BULAT
7 HANDSCOONE 100
8 MASKER 50 100
9 KARTU GOL. DARAH 300
10 POT SPUTUM
11 THERMAL PAPER

Mataram, 2019
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP Koordinator Laboratorium

dr. Mei Ira Ikayanti Dessy Hardian E., A. Md. AK.

NIP. 19790521 200604 2 014 NIP. 19801206 200012 2 003
 APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT
M K S M K S M K S M K S M K S M K S M

13/50 10/50
60 280
47/25 4/25

100 100

100 100
25 25
25 25
300 100 300 100
1 1 100
20
2 2

2 2
 100 100
100 100

600 1300 300

100
50 50
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR
K S M K S M K S M K S M K S M K S M

20/50

100 20

30

100

100

40
2

10
 100

24

100
APR MEI JUN JUL AGST
K S M K S M K S M K S M K S

1/100

20