FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

IMLTD
PERIODE TAHUN 2019
NO.BETS: PME-IMLTD0819

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 1 dari 32
Apakah data di atas benar : Ya Tidak

Harap perbaiki nama & alamat jika ada kesalahan.

DATA PENGIRIMAN
Perusahaan pengirim paket :
Tanggal kirim :
Tanggal perkiraan kedatangan :

DATA PENERIMAAN
Tanggal diterima :
Apakah diterima dengan baik : Ya Tidak
Nama penerima :

SETELAH MENERIMA PAKET INI

HARAP SIMPAN SAMPEL PADA SUHU BEKU (-20 s.d -25C)
SAMPAI SAMPEL AKAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Isi data di atas & kembalikan formulir ini melalui email dan
kirim ke alamat :
Sub. Bidang Rujukan Nasional
Unit Donor Darah Pusat
Palang Merah Indonesia
Jl.Joe No.7 lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp : 021-781 5464-68
Fax : 021-781 5470
Email : rujukannasional.utdp@gmail.com

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 2 dari 32
1. Tujuan
Pemantapan Mutu Eksternal Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah
(PME IMLTD) merupakan kegiatan untuk mengevaluasi hasil
pemeriksaan laboratorium uji saring IMLTD dengan cara
membandingkannya dengan laboratorium penyelenggara PME
menggunakan bahan sampel yang telah distandarkan dan diuji
karakteristik untuk HIV, HCV, Hepatitis B dan Sifilis.
Bahan sampel yang telah disiapkan secara khusus ini kemudian dikirim
dan diperiksa oleh laboratorium yang berpartisipasi dengan
menggunakan metode pemeriksaan rutinnya sebagai bahan yang tidak
diketahui dan hasilnya dikembalikan ke penyelenggara PME untuk
dinilai.

2. Sampel
PME IMLTD periode tahun 2019 diberi Nomor Bets: PME-IMLTD0819
yang terdiri dari 8 (delapan) tabung Krio dengan volume sebanyak @
1 (satu) mL dan memiliki nomor khusus, yaitu:
• Tabung 1 bernomor: PME-IMLTD0819-01
• Tabung 2 bernomor: PME-IMLTD0819-02
• Tabung 3 bernomor: PME-IMLTD0819-03
• Tabung 4 bernomor: PME-IMLTD0819-04
• Tabung 5 bernomor: PME-IMLTD0819-05
• Tabung 6 bernomor: PME-IMLTD0819-06
• Tabung 7 bernomor: PME-IMLTD0819-07
• Tabung 8 bernomor: PME-IMLTD0819-08

3. Penyimpanan
• Sampel dikirim melalui kurir khusus dan menggunakan kotak yang
disertai dengan ice pack untuk menjaga kestabilan suhu sampel.
• Lakukan inspeksi terhadap kelengkapan paket dan kondisi sampel
saat diterima dan laporkan ke dalam formulir yang telah
disediakan jika terdapat ketidaksesuaian.

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 3 dari 32
 • Isi formulir penerimaan sampel dan kembalikan melalui email:
rujukannasional.utdp@gmail.com dalam bentuk foto/gambar atau
dokumen pdf.
• Setelah diterima, jika sampel belum dapat dilakukan pengujian
maka segera simpan sampel dengan rekomendasi pada suhu beku
didalam freezer (-20˚C sampai dengan -25˚C) atau jika tidak
memiliki freezer dapat disimpan pada suhu refrigerator (+2˚C
sampai dengan +6˚C) sampai dengan waktu yang telah ditentukan.

4. Waktu Pelaksanaan
• Waktu pelaksanaan pemeriksaan sampel anda dapat dikerjakan
pada tanggal 23 September 2019 sampai dengan 29 September
2019
• Batas waktu pengiriman laporan selambat-lambatnya tanggal 30
September 2019 pukul 23.59 WIB.

5. Persiapan
• Biarkan sampel pada suhu kamar (+18˚C sampai dengan +25˚C)
hingga mencair di dalam tabungnya
• Sentrifugasi sampel dengan kecepatan 1500 xG selama 10 menit
• Periksa semua sampel dalam waktu yang sama. Sangat penting
bahwa sampel diproses pada saat yang sama seperti sampel yang
biasa diterima di laboratorium agar proses pemeriksaan
mencerminkan fungsi sehari-hari di laboratorium anda

6. Prosedur Pemeriksaan
• Silahkan lakukan pemeriksaan sampel di laboratorium anda untuk
deteksi HIV, anti HCV, Hepatitis B dan Sifilis dengan metode dan
reagensia yang sama dengan formulir pendaftaran
• Sampel harus diperiksa secara berurutan berdasarkan nomor
tabung, misalnya: PME-IMLTD0819-01, PME-IMLTD0819-02, dan
seterusnya

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 4 dari 32
 • Volume sampel per tabung disediakan untuk 2-3 kali pengujian,
harap berhati-hati dalam penanganannya
• Peserta harus menyimpan sisa dari sampel pada suhu (-20˚C
sampai dengan -25˚C) sampai laporan akhir dikeluarkan oleh
penyelenggara, hal ini dimaksudkan jika ada saran dari
penyelenggara untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut

7. Laporan hasil
• Peserta dapat melaporkan hasil pemeriksaan ke dalam formulir
yang telah disediakan
• Pengisian lembar hasil pemeriksaan :
a. Pada metoda ELISA dan CLIA :
- OD = Optical density (absorbans).
- COV = Cut off value
- Ratio = OD (absorbans) : COV
- R = Reaktif
- NR = Non Reaktif
- Beri tanda cek (√) pada kotak R atau NR sesuai dengan hasil
pemeriksaan.
b. Pada metoda rapid test :
- R = Reaktif
- NR = Non Reaktif
- Beri tanda cek (√) pada kotak R atau NR sesuai dengan hasil
pemeriksaan.
• Batas waktu pengiriman laporan selambat-lambatnya tanggal 30
September 2019 pukul 23.59 WIB.
• Hasil dikirim dalam bentuk soft copy (hasil scan dalam format pdf)
melalui email: rujukannasional.utdp@gmail.com dan beri judul
email dengan nama UDD pengirim dan programnya (contoh: UDD
Pusat PMI PME IMLTD 2019)
• Dokumen dalam bentuk soft copy yang harus dikirim, yaitu:
a. Formulir hasil pemeriksaan yang telah diisi lengkap
b. Lembar Kerja Pemeriksaan

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 5 dari 32
 c. Print out hasil pemeriksaan
• Dokumen hard copy juga harus dikirim ke alamat: Sub. Bidang
Rujukan Nasional Unit Transfusi Darah Pusat Palang Merah
Indonesia Jl. Joe No.7 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
pada sudut kanan atas amplop dituliskan PME IMLTD 2019.
• Laporan hasil pemeriksaan (umpan balik) akan kami kirimkan pada
bulan November 2019

8. Informasi
Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dapat menghubungi Bpk.Arfat
Lusinanto Sub. Bidang Rujukan Nasional Unit Transfusi Darah Pusat
Palang Merah Indonesia Telp: 021-7815464 atau Hp.0813 11204038

9. Peringatan
• Sampel ini mengandung bahan infeksius berbahaya dan harus
menggunakan alat pelindung diri (APD) saat menanganinya
• Semua UDD yang menerima sampel harus mengerjakan
pemeriksaan dan mengirimkan hasilnya sesuai dengan ketentuan
tersebut di atas.

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 6 dari 32
 PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
Sifilis, HBsAg, ANTI HCV & HIV BAGI UDD PMI

PANEL PME IMLTD 2019 No.Bets: PME-IMLTD0819

Nama Kepala UDD :

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

Alamat :

Telepon :

Fax :

E-mail :

Tanggal penerimaan panel :

Tanggal Bulan Tahun

Apakah sampel diterima dalam kondisi baik?

Ya Tidak

Komentar (misal : bocor, kontaminasi bakteri, jamur dll):

...........................................................................................

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 7 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN SIFILIS METODA CLIA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO :
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi instruksi kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

5. Nama pemeriksa :...........................................

Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 8 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :

Nomor Sampel Ratio Hasil

(S/Co)
PME- R NR
IMLTD0819-01
PME- R NR
IMLTD0819-02
PME- R NR
IMLTD0819-03
PME- R NR
IMLTD0819-04
PME- R NR
IMLTD0819-05
PME- R NR
IMLTD0819-06
PME- R NR
IMLTD0819-07
PME- R NR
IMLTD0819-08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 9 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN SIFILIS METODA ELISA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
5. Lengkapi data berikut :
Suhu (C) Waktu (menit)
Inkubasi sampel
Inkubasi Konjugate
Inkubasi Substrate

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 10 dari 32
6. Nama pemeriksa :...........................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
7. Tanggal pemeriksaan :
8. Hasil pemeriksaan :
Nomor OD COV Ratio Hasil
Sampel (A) (B) (OD/COV)
(A ÷ B)
PME- R NR
IMLTD0819-
01
PME- R NR
IMLTD0819-
02
PME- R NR
IMLTD0819-
03
PME- R NR
IMLTD0819-
04
PME- R NR
IMLTD0819-
05
PME- R NR
IMLTD0819-
06
PME- R NR
IMLTD0819-
07
PME- R NR
IMLTD0819-
08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 11 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN SIFILIS METODA RAPID TEST

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja & lembar kerja
pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
5. Nama pemeriksa:................................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :.......................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 12 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :
Nomor Sampel Hasil
PME-IMLTD0819-01 R NR
PME-IMLTD0819-02 R NR
PME-IMLTD0819-03 R NR
PME-IMLTD0819-04 R NR
PME-IMLTD0819-05 R NR
PME-IMLTD0819-06 R NR
PME-IMLTD0819-07 R NR
PME-IMLTD0819-08 R NR

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 13 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN HBsAg METODA CLIA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO :
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi instruksi kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

5. Nama pemeriksa :...........................................

Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 14 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :

Nomor Sampel Ratio Hasil

(S/Co)
PME- R NR
IMLTD0819-01
PME- R NR
IMLTD0819-02
PME- R NR
IMLTD0819-03
PME- R NR
IMLTD0819-04
PME- R NR
IMLTD0819-05
PME- R NR
IMLTD0819-06
PME- R NR
IMLTD0819-07
PME- R NR
IMLTD0819-08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 15 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN HBsAg METODA ELISA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
5. Lengkapi data berikut :
Suhu (C) Waktu (menit)
Inkubasi sampel
Inkubasi Konjugate
Inkubasi Substrate

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 16 dari 32
6. Nama pemeriksa :...........................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
7. Tanggal pemeriksaan :
8. Hasil pemeriksaan :
Nomor OD COV Ratio Hasil
Sampel (A) (B) (OD/COV)
(A ÷ B)
PME- R NR
IMLTD0819-
01
PME- R NR
IMLTD0819-
02
PME- R NR
IMLTD0819-
03
PME- R NR
IMLTD0819-
04
PME- R NR
IMLTD0819-
05
PME- R NR
IMLTD0819-
06
PME- R NR
IMLTD0819-
07
PME- R NR
IMLTD0819-
08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 17 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN HBsAg METODA RAPID TEST

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja & lembar kerja
pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
......................................................................................
5. Nama pemeriksa:................................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :.......................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 18 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :
Nomor Sampel Hasil
PME-IMLTD0819-01 R NR
PME-IMLTD0819-02 R NR
PME-IMLTD0819-03 R NR
PME-IMLTD0819-04 R NR
PME-IMLTD0819-05 R NR
PME-IMLTD0819-06 R NR
PME-IMLTD0819-07 R NR
PME-IMLTD0819-08 R NR

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 19 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN ANTI HCV METODA CLIA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO :
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi instruksi kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

5. Nama pemeriksa :...........................................

Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 20 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :

Nomor Sampel Ratio Hasil

(S/Co)
PME- R NR
IMLTD0819-01
PME- R NR
IMLTD0819-02
PME- R NR
IMLTD0819-03
PME- R NR
IMLTD0819-04
PME- R NR
IMLTD0819-05
PME- R NR
IMLTD0819-06
PME- R NR
IMLTD0819-07
PME- R NR
IMLTD0819-08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 21 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN ANTI HCV METODA ELISA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
....................................................
......................................................................................
....................................................
.....................................................................
.....................................................................
5. Lengkapi data berikut :
Suhu (C) Waktu (menit)
Inkubasi sampel
Inkubasi Konjugate
Inkubasi Substrate

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 22 dari 32
6. Nama pemeriksa :...........................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
7. Tanggal pemeriksaan :
8. Hasil pemeriksaan :
Nomor OD COV Ratio Hasil
Sampel (A) (B) (OD/COV)
(A ÷ B)
PME- R NR
IMLTD0819-
01
PME- R NR
IMLTD0819-
02
PME- R NR
IMLTD0819-
03
PME- R NR
IMLTD0819-
04
PME- R NR
IMLTD0819-
05
PME- R NR
IMLTD0819-
06
PME- R NR
IMLTD0819-
07
PME- R NR
IMLTD0819-
08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 23 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN ANTI HCV METODA RAPID TEST

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja & lembar kerja
pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
5. Nama pemeriksa:................................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :.......................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 24 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :
Nomor Sampel Hasil
PME-IMLTD0819-01 R NR
PME-IMLTD0819-02 R NR
PME-IMLTD0819-03 R NR
PME-IMLTD0819-04 R NR
PME-IMLTD0819-05 R NR
PME-IMLTD0819-06 R NR
PME-IMLTD0819-07 R NR
PME-IMLTD0819-08 R NR

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 25 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN HIV METODA CLIA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO :
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi instruksi kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

5. Nama pemeriksa :...........................................

Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 26 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :

Nomor Sampel Ratio Hasil

(S/Co)
PME- R NR
IMLTD0819-01
PME- R NR
IMLTD0819-02
PME- R NR
IMLTD0819-03
PME- R NR
IMLTD0819-04
PME- R NR
IMLTD0819-05
PME- R NR
IMLTD0819-06
PME- R NR
IMLTD0819-07
PME- R NR
IMLTD0819-08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 27 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN HIV METODA ELISA

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal Kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja dan hasil print
out pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
5. Lengkapi data berikut :
Suhu (C) Waktu (menit)
Inkubasi sampel
Inkubasi Konjugate
Inkubasi Substrate

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 28 dari 32
6. Nama pemeriksa :...........................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :...............................
7. Tanggal pemeriksaan :
8. Hasil pemeriksaan :
Nomor OD COV Ratio Hasil
Sampel (A) (B) (OD/COV)
(A ÷ B)
PME- R NR
IMLTD0819-
01
PME- R NR
IMLTD0819-
02
PME- R NR
IMLTD0819-
03
PME- R NR
IMLTD0819-
04
PME- R NR
IMLTD0819-
05
PME- R NR
IMLTD0819-
06
PME- R NR
IMLTD0819-
07
PME- R NR
IMLTD0819-
08

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 29 dari 32
 HASIL PEMERIKSAAN HIV METODA RAPID TEST

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Reagensia yang digunakan :
2. No. Lot :
3. Tanggal kadaluarsa :
4. Apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO:
Ya Tidak
Jika ya, lengkapi hasil dengan fotokopi lembar kerja & lembar kerja
pemeriksaan.
Jika tidak, berikan alasan anda
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
5. Nama pemeriksa:................................................
Analis PTTD ATD
Lain-lain :.......................
6. Tanggal pemeriksaan :

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 30 dari 32
7. Hasil pemeriksaan :
Nomor Sampel Hasil
PME-IMLTD0819-01 R NR
PME-IMLTD0819-02 R NR
PME-IMLTD0819-03 R NR
PME-IMLTD0819-04 R NR
PME-IMLTD0819-05 R NR
PME-IMLTD0819-06 R NR
PME-IMLTD0819-07 R NR
PME-IMLTD0819-08 R NR

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 31 dari 32
 KOMENTAR & SARAN

UDD PMI Kota/Kab/Prov :

1. Pelaksanaan PME yang akan datang :

1 x/tahun 2x/tahun
2. Tempat/wadah sampel PME 2019 :
Memadai Tidak memadai,
alasan..........................................................................
.................................................................................
3. Pengiriman PME 2019 sampai di tempat saudara :
Tepat waktu Lewat waktu
alasan..........................................................................
..................................................................................
4. Keterangan/penjelasan pada formulir PME 2019 :
Jelas Tidak jelas,
alasan..........................................................................
.................................................................................

5. Komentar/saran :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

UDDP-IMLTD-L2-042 Versi 001

Tgl. berlaku: 01 Agustus 2019 Hal 32 dari 32