UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UTDP-PDD-L3-008

Check List Persiapan Sarana & Prasarana Versi 002

Seleksi Donor & Pengambilan Darah - Mobil Unit (MU)

Referensi : PKS Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-020 Instruksi Kerja Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-021

Tujuan MU : ______________________________________ Tanggal : ____________________

No. Nama / Jenis Alat Terima Terpakai Sisa Check List Ket.
a. Seleksi donor
1 Alkohol 70%
2 Antisera
3 Batang pengaduk
4 Becker glass
5 Capilillary tube
6 Cold box kecil (reagensia)
7 Cologne
8 CuSo4 Bj 1.053, Bj 1,062
9 Cuvet
10 Hb meter
11 Kapas + tempat kapas
12 Lancet
13 Paper slide
14 Thrombopob
15 Timbangan berat badan
b. Pemeriksaan Dokter
1 Stetoscope
2 Tensi meter
c. Pengambilan Darah
1 Bangku petugas
2 Bantal + sarung
3 Bantalan tangan
4 Botol limbah jarum
5 Cold box besar + Ice pack
6 Kantong darah double / triple
7 Plastik biohazart / infeksius
8 Plastik hitam / non infeksius
9 Rak tabung sample
10 Rol kabel + hemoscale
11 Sarung tangan
12 Selimut donor
13 Tabung sampel (EDTA)
14 Tas kit
alkohol 70% (1), betadine (1)
gunting (1), klem (4), pinset (1)
hand sealer (1), tensimeter (2)
hansaplast
kassa steril
meditape
tempat gunting,kapas,kassa,pinset (@1)
15 Tempat sampah
16 Tissu
17 Velbed + kasur
d. Service Donor (Snack Donor)
e. Administrasi
1 Formulir donor
2 Kartu donor
3 Laptop + printer kartu donor
4 Formulir pengambilan
5 Surat tugas

Dicatat oleh :
Dicek oleh :
Penanggung Jawab

(_______________________)

Tanggal pelaksanaan : 01 Juni 2014 Halaman 1 dari 1

UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UTDP-PDD-L3-008
Check List Persiapan Sarana & Prasarana Versi 002
Seleksi Donor & Pengambilan Darah - Mobil Unit (MU)

Referensi : PKS Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-020 Instruksi Kerja Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-021

Tujuan MU : ______________________________________ Hari / Tanggal : ____________________

Paket 1 (50)
No. NamaBahan / Peralatan Terima Terpakai Sisa Check List Ket.
a. Seleksi donor
1 Alkohol 70% 1 botol
2 Antisera 1 set
3 Batang pengaduk 1 pak
4 Becker glass 2 set
5 Capilillary tube 1 pak
6 Cologne 1 buah
7 Cool box kecil (reagensia) 1 set
8 CuSo4 Bj 1.053, Bj 1.062 1 botol
9 Cuvet 100 buah
10 Hb meter 1 unit
11 Kapas steril + tempat kapas steril 1 rol
12 Lancet 100 buah
13 Oksigen 1 set
14 P3K 1 set
15 Paper slide 12 lembar
16 Thrombophobe 1 buah
17 Timbangan berat badan 1 unit
b. Pemeriksaan Dokter
1 Stetoscope 1 unit
2 Tensimeter 1 unit
c. Pengambilan Darah
1 Bangku petugas 3 buah
2 Bantal + sarung 6 set
3 Bantalan tangan 6 buah
4 Botol limbah jarum 4 buah
5 Cool box besar + Ice pack 2 set
6 Kantong darah double / triple 50 ktg
7 Plastik biohazart / infeksius 1 pak
8 Plastik hitam / non infeksius 1 pak
9 Rak tabung sample 6 buah
10 Rol kabel + hemoscale 6 set
11 Sarung tangan 2 box
12 Selimut donor 6 buah
13 Tabung sampel (EDTA) 150 buah
14 Tas kit aftap 3 set
alkohol 70%, betadine 1 /1
gunting, klem, pinset 1/4/1
blood bag stripper, tensimeter 1/2
hansaplast 100 buah
kassa steril 100 buah
meditape 6 buah
tempat gunting, kapas, kassa, pinset 1
15 Tempat sampah 5 buah
16 Tissu 1 pak
17 Velbed + kasur 6 set
d. Service Donor (Snack Donor) 50 set
e. Administrasi
1 Formulir donor 100 lembar
2 Kartu donor 100 buah
3 Laptop + printer kartu donor 1 unit
4 Formulir pengambilan 10 lembar
5 Surat tugas 1 lembar

Dicatat oleh :
Dicek oleh :
Penanggung Jawab

(_______________________)
Tanggal pelaksanaan : 01 Juni 2014 Halaman 1 dari 1
UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UTDP-PDD-L3-008
Check List Persiapan Sarana & Prasarana Versi 002
Seleksi Donor & Pengambilan Darah - Mobil Unit (MU)

Referensi : PKS Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-020 Instruksi Kerja Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-021

Tujuan MU : ______________________________________ Hari / Tanggal : ____________________

Paket 2 (100)
No. NamaBahan / Peralatan Terima Terpakai Sisa Check List Ket.
a. Seleksi donor
1 Alkohol 70% 2 botol
2 Antisera 2 set
3 Batang pengaduk 2 pak
4 Becker glass 2 set
5 Capilillary tube 2 pak
6 Cologne 1 buah
7 Cool box kecil (reagensia) 1 set
8 CuSo4 Bj 1.053, Bj 1.062 1 botol
9 Cuvet 200 buah
10 Hb meter 1 unit
11 Kapas steril + tempat kapas steril 1 rol
12 Lancet 200 buah
13 Oksigen 1 set
14 P3K 1 set
15 Paper slide 23 lembar
16 Thrombophobe 1 buah
17 Timbangan berat badan 1 unit
b. Pemeriksaan Dokter
1 Stetoscope 1 unit
2 Tensimeter 1 unit
c. Pengambilan Darah
1 Bangku petugas 4 buah
2 Bantal + sarung 8 set
3 Bantalan tangan 8 buah
4 Botol limbah jarum 5 buah
5 Cool box besar + Ice pack 3 set
6 Kantong darah double / triple 100 ktg
7 Plastik biohazart / infeksius 1 pak
8 Plastik hitam / non infeksius 1 pak
9 Rak tabung sample 8 buah
10 Rol kabel + hemoscale 8 set
11 Sarung tangan 3 box
12 Selimut donor 8 buah
13 Tabung sampel (EDTA) 300 buah
14 Tas kit aftap 4 set
alkohol 70%, betadine 1 /1
gunting, klem, pinset 1/4/1
blood bag stripper, tensimeter 1/2
hansaplast 200 buah
kassa steril 200 buah
meditape 8 buah
tempat gunting,kapas,kassa,pinset 1
15 Tempat sampah 6 buah
16 Tissu 1 pak
17 Velbed + kasur 8 set
d. Service Donor (Snack Donor) 100 set
e. Administrasi
1 Formulir donor 200 lembar
2 Kartu donor 200 buah
3 Laptop + printer kartu donor 1 unit
4 Formulir pengambilan 20 lembar
5 Surat tugas 1 lembar

Dicatat oleh :
Dicek oleh :
Penanggung Jawab

(_______________________)
Tanggal pelaksanaan : 01 Juni 2014 Halaman 1 dari 1
UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT
Check List Persiapan Sarana & Prasarana
Seleksi Donor & Pengambilan Darah - Mobil Unit (MU)

Referensi : PKS Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-020 Instruksi Kerja Mobil Unit (MU) UTDP-PDD-L2-021

Tujuan MU : ______________________________________ Hari / Tanggal : ____________________

No. NamaBahan / Peralatan Terima Terpakai Sisa

a. Seleksi donor
1 Alkohol 70% 1 botol
2 Antisera 1 set
3 Batang pengaduk 1 pak
4 Becker glass 2 set
5 Capilillary tube 1 pak
6 Cologne 1 buah
7 Cool box kecil (reagensia) 1 set
8 CuSo4 Bj 1.053, Bj 1.062 1 botol
9 Cuvet 100 buah
10 Hb meter 1 unit
11 Kapas steril + tempat kapas steril 1 rol
12 Lancet 100 buah
13 Oksigen 1 set
14 P3K 1 set
15 Paper slide 100 lembar
16 Thrombophobe 1 buah
17 Timbangan berat badan 1 unit
b. Pemeriksaan Dokter
1 Stetoscope 1 unit
2 Tensimeter 1 unit
c. Pengambilan Darah
1 Bangku petugas 3 buah
2 Bantal + sarung 6 set
3 Bantalan tangan 6 buah
4 Botol limbah jarum 4 buah
5 Cool box besar + Ice pack 2 set
6 Kantong darah double / triple 50 ktg
7 Plastik biohazart / infeksius 1 pak
8 Plastik hitam / non infeksius 1 pak
9 Rak tabung sample 6 buah
10 Rol kabel + hemoscale 6 set
 11 Sarung tangan 2 box
12 Selimut donor 6 buah
13 Tabung sampel (EDTA) 150 buah
14 Tas kit aftap 3 set
alkohol 70%, betadine 1 /1
gunting, klem, pinset 1/4/1
blood bag stripper, tensimeter 1/2
hansaplast 100 buah
kassa steril 100 buah
meditape 6 buah
tempat gunting,kapas,kassa,pinset 1
15 Tempat sampah 4 buah
16 Tissu 1 pak
17 Velbed + kasur 6 set
d. Service Donor (Snack Donor) 50 set
e. Administrasi
1 Formulir donor 100 lembar
2 Kartu donor 100 buah
3 Laptop + printer kartu donor 1 unit
4 Formulir pengambilan 10 lembar
5 Surat tugas 1 lembar

Dicatat oleh :
Dicek oleh :
Penanggung Jawab

(_______________________)

Tanggal pelaksanaan : 01 Juni 2014

 UTDP-PDD-L3-008
Versi 002

MU) UTDP-PDD-L2-021

_________________

Paket 1 (50)
Check List Ket.
Halaman 1 dari 1