DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01

RUMAH SAKIT TK. IV 12 07 02 SINTANG

Nama :
BLANKO HASIL PEMERIKSAAN Tgl. Lahir : L / P
LABORATORIUM No. RM :
Ruangan :
Dokter :
HEMATOLOGI URINALISA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin g/dl L:14,0-18,0 P:12,0-16,0 Warna Kuning
Leukosit /ul 4000 - 10.000 Kejernihan Jernih
Eritrosit juta/ ul L:4,5-5,5 P:4,0-5,0 Berat Jenis 1,005 - 1,030
Hematokrit Vol % L:40-48 P:37-43 pH 5,5 - 8,0
Trombosit sel/ul 150.000 - 450.000 Glukosa Negatif
MCV fl 80 - 96 Protein Negatif
MCH pg 27 - 31 Bilirubin Negatif
MCHC g/dl 32 - 36 Urobilinogen Negatif
Basofil % 0-1 Keton Negatif
Eosinofil % 0-3 Nitrit Negatif
N. Batang % 2,0 - 6,0 Blood Negatif
N. Segmen % 50 - 70 Leukosit Negatif
Limfosit % 20 - 40 SEDIMEN URIN
Monosit % 2,0 - 8,0 Leukosit 0 - 5 / LPB
Laju Endap Darah mm/jam L : <10 , P:<15 Eritrosit 0 - 5 / LPB
Waktu Perdarahan Menit 1-3 Epitel (+) 1
Waktu Pembekuan Menit 2-6 Kristal Negatif
Malaria - Negatif Silinder Negatif
Golongan Darah - Bakteri Negatif

KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa Sewaktu mg/dl 70 - 200 HBsAg Negatif
Glukosa Puasa mg/dl 70 - 110 VDRL Negatif
Glukosa 2 Jam PP mg/dl 120 - 150 Ns1 Negatif
Uric Acid mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7 IgG / IgM Negatif
Ureum mg/dl L:8,0-26,0 P:7,0-20,0 HIV Non Reaktif
Creatinin mg/dl L:0,7-1,6 P:0,6-1,5 WIDAL
Trigliserida mg/dl 120 - 190 S. Typhi O Negatif
Cholesterol mg/dl 150 - 200 S. Typhi H Negatif
HDL Cholesterol mg/dl L: 35-55 P:45-65 S. Paratyphi AO Negatif
LDL Cholesterol mg/dl < 130 S. Paratyphi BO Negatif
SGOT u/l L: <25 P: <21 S. Paratyphi CO Negatif
SGPT u/l L: <30 P: < 28 S. Paratyphi AH Negatif
Gamma GT u/l 5,0 - 8,0 S. Paratyphi BH Negatif
Alkali Phosphat u/l 15 - 69 S. Paratyphi CH Negatif
Protein Total g/l 61 - 82 hCG
Albumin g/dl 3,5 - 5,2 Narkoba Negatif
Globulin mg/dl 3,2 - 3,9
Bilirubin Total mg/dl 0,25 - 1,0 COVID -19
Bilirubin Direct mg/dl 0 - 0,25 IgG Non Reaktif
Rapid Antibodi
Bilirubun Indirect mg/dl 0,2 - 0,8 IgM Non Reaktif
Kalium mEq/L 3,5 - 5,1 Antigen Covid Negatif
Calsium mEq/L 8,5 - 10,5
Natrium mEq/L 135 - 153 FAECES
Chlorida mEq/L 98 - 109 Warna
CK - MB u/l < 24 Konsistensi
Leukosit
LAIN - LAIN Eritrosit
Sputum / BTA - Negatif Telur Cacing Negatif
Sekret - Amoeba Negatif
Analisa Sperma - Jamur Negatif

Catatan : Petugas Laboratorium

Sintang, Jam Hasil

RM-010b/RJ
 Petugas Laboratorium
Sintang, Jam Hasil

HEMATOLOGI IMUNOSEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Laju Endap Darah mm/jam L : <10 , P:<15 HBsAg Negatif
Malaria - Negatif Anti HCV Negatif
Golongan Darah - VDRL Negatif
Waktu Perdarahan Menit 1-3 Ns1 Negatif
Waktu Pembekuan Menit 2-6 IgG / IgM Negatif
KIMIA KLINIK HIV Non Reaktif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Tubex Negatif
Glukosa Sewaktu mg/dl 70 - 200 Widal
Glukosa Puasa mg/dl 70 - 110 S. Typhi O Negatif
Glukosa 2 Jam PP mg/dl 120 - 150 S. Typhi H Negatif
Uric Acid mg/dl L:3,4-7,0 P:2,4-5,7 S. Paratyphi AO Negatif
Ureum mg/dl L:8,0-26,0 P:7,0-20,0 S. Paratyphi BO Negatif
Creatinin mg/dl L:0,7-1,6 P:0,6-1,5 S. Paratyphi CO Negatif
SGOT U/L L: <25 P: <21 S. Paratyphi AH Negatif
SGPT U/L L: <30 P: < 28 S. Paratyphi BH Negatif
Alkali Phosphat U/L 15 - 69 S. Paratyphi CH Negatif
Trigliserida mg/dl 120 - 190 hCG
Cholesterol mg/dl 150 - 200 Narkoba Negatif
HDL Cholesterol mg/dl L: 35-55 P:45-65
LDL Cholesterol mg/dl < 130
Bilirubin Total mg/dl 0,25 - 1,0 COVID -19
Bilirubin Direct mg/dl 0 - 0,25 IgG Non Reaktif
Rapid Antibodi
Bilirubin Indirect mg/dl 0,2 - 0,8 IgM Non Reaktif
Albumin g/dl 3,5 - 5,2 Antigen Covid Negatif
Catatan:
 Petugas Laboratorium
Sintang, Jam Hasil

IMUNOSEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HBsAg Negatif
HEMATOLOGI Anti HCV Negatif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal VDRL Negatif
Laju Endap Darah mm/jam L : <10 , P:<15 Ns1 Negatif
Malaria - Negatif IgG / IgM Negatif
Golongan Darah - HIV Non Reaktif
Waktu Perdarahan Menit 1-3 hCG
Waktu Pembekuan Menit 2-6 Narkoba Negatif
KIMIA KLINIK URINALISA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa Sewaktu mg/dl 70 - 200 Warna Kuning
Glukosa Nuchter mg/dl 70 - 110 Kejernihan Jernih
Glukosa 2 Jam PP mg/dl 120 - 150 Berat Jenis 1,005 - 1,030
Uric Acid mg/dl L:3,4-7,0 P:2,4-5,7 pH 5,5 - 8,0
Ureum mg/dl L:8,0-26,0 P:7,0-20,0 Glukosa Negatif
Creatinin mg/dl L:0,7-1,6 P:0,6-1,5 Protein Negatif
Trigliserida mg/dl 120 - 190 Bilirubin Negatif
Cholesterol mg/dl 150 - 200 Urobilinogen Negatif
HDL Cholesterol mg/dl L: 35-55 P:45-65 Keton Negatif
LDL Cholesterol mg/dl < 130 Nitrit Negatif
SGOT U/L L: <25 P: <21 Blood Negatif
SGPT U/L L: <30 P: < 28 Leukosit Negatif
Alkali Phosphat U/L 15 - 69 SEDIMEN URIN
Albumin g/dl 3,5 - 5,2 Leukosit 0 - 5 / LPB
Eritrosit 0 - 5 / LPB
COVID -19 Epitel (+) 1
IgG Non Reaktif Kristal Negatif
Rapid Antibodi
IgM Non Reaktif Silinder Negatif
Antigen Covid Negatif Bakteri Negatif
Catatan : RM-010b/RJ
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01
RUMAH SAKIT TK. IV 12 07 02 SINTANG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Penderita : No. Lab :
Umur : Tahun L / P Dokter : dr.
Ruang : Alamat :
RM / BPJS / UM : Tanggal :

HEMATOLOGI URINALISA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan Hasil
Haemoglobin g/dl L:14,0-18,0 P:12,0-16,0 Warna
Leukosit /ul 4000 - 10.000 Kejernihan
Eritrosit juta/ ul L:4,5-5,5 P:4,0-5,0 Berat Jenis
Hematokrit Vol % L:40-48 P:37-43 pH
Trombosit sel/ul 150.000 - 450.000 Glukosa
MCV fl 80 - 96 Protein
MCH pg 27 - 31 Bilirubin
MCHC g/dl 32 - 36 Urobilinogen
Basofil % 0-1 Keton
Eosinofil % 0-3 Nitrit
N. Batang % 2,0 - 6,0 Blood
N. Segmen % 50 - 70 Leukosit
Limfosit % 20 - 40 SEDIMEN URIN
Monosit % 2,0 - 8,0 Leukosit
Laju Endap Darah mm/jam L : <10 , P:<15 Eritrosit
Waktu Perdarahan Menit 1-3 Epitel
Waktu Pembekuan Menit 2-6 Kristal
Malaria - Negatif Silinder
Golongan Darah - Bakteri

KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan Hasil
Glukosa Sewaktu mg/dl 70 - 200 HBsAg
Glukosa Nuchter mg/dl 70 - 110 Ns1
Glukosa 2 Jam PP mg/dl 120 - 150 IgG / IgM
Uric Acid mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7 HIV
Ureum mg/dl L:8,0-26,0 P:7,0-20,0 WIDAL
Creatinin mg/dl L:0,7-1,6 P:0,6-1,5 S. Typhi O
Trigliserida mg/dl 120 - 190 S. Typhi H
Cholesterol mg/dl 150 - 200 S. Paratyphi AO
HDL Cholesterol mg/dl L: 35-55 P:45-65 S. Paratyphi BO
LDL Cholesterol mg/dl < 130 S. Paratyphi CO
SGOT U/L L: <25 P: <21 S. Paratyphi AH
SGPT U/L L: <30 P: < 28 S. Paratyphi BH
Albumin g/dl 3,5 - 5,2 S. Paratyphi CH
Bilirubin Total mg/dl 0,25 - 1,0 Narkoba
Bilirubin Direct mg/dl 0 - 0,25 Tes Kehamilan
Bilirubun Indirect mg/dl 0,2 - 0,8

Catatan : Petugas Lab

SA
Nilai Normal
Kuning
Jernih
1,005 - 1,030
5,5 - 8,0
Negatif
Negatif
Negatif
0,1 - 10
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
RIN
0 - 5 / LPB
0 - 5 / LPB
(+) 1
Negatif
Negatif
Negatif

LOGI
Nilai Normal
Non Reaktif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

b
 HASIL PEMERIKSAAN URIN HASIL PEMERIKSAAN URIN
Nama Penderita : L / P Nama Penderita : L / P
Umur : Th Dokter : Umur : Th Dokter :
Ruang : Alamat : Ruang : Alamat :
RM/BPJS/UM : Tanggal : RM/BPJS/UM : Tanggal :
URINALISA URINALISA
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Warna Kuning
Kejernihan Jernih Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1,005 - 1,030 Berat Jenis 1,005 - 1,030
pH 5,5 - 8,0 pH 5,5 - 8,0
Glukosa Negatif Glukosa Negatif
Protein Negatif Protein Negatif
Bilirubin Negatif Bilirubin Negatif
Urobilinogen 0,1 - 10 Urobilinogen 0,1 - 10
Keton Negatif Keton Negatif
Nitrit Negatif Nitrit Negatif
Blood Negatif Blood Negatif
Leukosit Negatif Leukosit Negatif
SEDIMEN URIN SEDIMEN URIN
Leukosit 0 - 5 / LPB Leukosit 0 - 5 / LPB
Eritrosit 0 - 5 / LPB Eritrosit 0 - 5 / LPB
Epitel (+) 1 Epitel (+) 1
Kristal Negatif Kristal Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Lain- lain Lain- lain

HASIL PEMERIKSAAN URIN HASIL PEMERIKSAAN URIN

Nama Penderita : L / P Nama Penderita : L / P

Umur : Th Dokter : Umur : Th Dokter :
Ruang : Alamat : Ruang : Alamat :
RM/BPJS/UM : Tanggal : RM/BPJS/UM : Tanggal :
URINALISA URINALISA
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Warna Kuning
Kejernihan Jernih Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1,005 - 1,030 Berat Jenis 1,005 - 1,030
pH 5,5 - 8,0 pH 5,5 - 8,0
Glukosa Negatif Glukosa Negatif
Protein Negatif Protein Negatif
Bilirubin Negatif Bilirubin Negatif
Urobilinogen 0,1 - 10 Urobilinogen 0,1 - 10
Keton Negatif Keton Negatif
Nitrit Negatif Nitrit Negatif
Blood Negatif Blood Negatif
Leukosit Negatif Leukosit Negatif
SEDIMEN URIN SEDIMEN URIN
Leukosit 0 - 5 / LPB Leukosit 0 - 5 / LPB
Eritrosit 0 - 5 / LPB Eritrosit 0 - 5 / LPB
Epitel (+) 1 Epitel (+) 1
Kristal Negatif Kristal Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Lain- lain Lain- lain