PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

BLUD PUSKESMAS WOHA
Jln. Buya Hamka Kec. Woha Kab. Bima Tlp. (0347)81380

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Poli/Ruangan :
Nama Pasien : Dokter :
Tanggal Lahir/JK : Tanggal periksa :
Alamat :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI URINALISIS
 DARAH LENGKAP  URIN LENGKAP
Hemoglobin L : 14-18 P : 12-16 mg/dl Warna Kuning, jernih
Jumlah Eritrosit 4,2 – 5,5 juta sel/µl pH 5,0-7,5
Jumlah Sel Leukosit 4000 – 10.000 sel/µl Berat Jenis 1,001-1,030
Jumlah Sel Trombosit 150.000 - 450.000 sel/µl Urobilinogen Negatif (-)
Nilai Hematokrit L : 42-52 P : 36-46 % Protein Negatif (-)
 GOLONGAN DARAH Blood Negatif (-)
Reduksi Negatif (-)
KIMIA DARAH Bilirubin Negatif (-)
 Asam Urat L : 3,5-7 P : 2,6–6 mg/dl Keton Negatif (-)
 Cholesterol Total < 200 mg/dl Leukosit 0-5/LPB
 GDS 70-199 mg/dl Eritrosit 0-3/LPB
 GD Puasa <115 mg/dl Silinder Negatif (-)
 GD 2 Jam PP < 180 mg/dl Epitel 0-2/LPB
Kristal Negatif (-)
IMUNOSEROLOGI
 HbsAg Non Reaktif PARASITOLOGI
 HIV Non Reaktif  Malaria Negatif (-)
 Sifilis Non Reaktif  BTA Negatif (-)
 WIDAL  TCM Negatif (-)
O : H : Negatif (-)
AH : BH : Negatif (-)

Pemeriksa