PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYAMURNI
Jalan Jendral Sudirman No. 298 Kelurahan Dayamurni Kecamatan Tumijajar
Kode Pos : 34692 Email : puskesmas.dm@yahoo.com Telp. (0726) 7575960

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Registrasi : Nama Pasien :

Dokter : Umur :
Tanggal Pemeriksaan : Alamat :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI URINALISIS
 DARAH LENGKAP  URIN LENGKAP
Hemoglobin L : 14-18 P : 12-16 mg/dl Warna
Jumlah Sel Leukosit 4000 – 10.000 sel/µl pH 5,0-8,0
Jumlah Sel Trombosit 150.000 - 450.000 sel/µl Berat Jenis 1,000-1,030
Nilai Hematokrit L : 42-52 P : 36-46 % Urobilinogen Negatif (-)
 GOLONGAN DARAH Protein Negatif (-)
Blood Negatif (-)
KIMIA DARAH Reduksi Negatif (-)
 Asam Urat L : 3,5-7 P : 2,6–6 mg/dl Bilirubin Negatif (-)
 Cholesterol Total < 200 mg/dl Keton Negatif (-)
 GDS < 200 mg/dl Leukosit Negatif (-)
 GDN 72 – 126 mg/dl Eritrosit Negatif (-)
 GDPP < 180 mg/dl Silinder Negatif (-)
Epitel Positif (+)
IMUNOSEROLOGI Kristal Negatif (-)
 HbsAg Negatif (-)
 HIV Negatif (-) PARASITOLOGI
 WIDAL  BTA
O : H : Negatif (-) Sewaktu (S1)
AO : AH : Negatif (-) Pagi
BO : BH : Negatif (-) Sewaktu (S2)
CO : CH : Negatif (-)  Malaria

Daya Murni,
Pemeriksa

SUPATMI, Amd.A.K.
NIP. 197505022009022002