PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI LEBUNG
Jalan Raya Dusun II Sungai Lebung Kec. Pemulutan Selatan Kab. Ogan Ilir 30653
Email : pkmsungailebung@yahoo.com

Ruang Pengirim : Umum/UGD/KIA/GIGI

No. Registrasi : Dokter :
No. Rekmed : Tgl/Jam Pengambilan :
Nama Pasien : (P/L) No.Lab :
Umur : Asal Bahan :
Alamat : Spesimen :

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Jenis Hasil Nilai Normal Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
HEMATOLOGI URIN LENGKAP
 Darah Lengkap Warna 5,0 -8,0
Hemaglobin L : 14-18 P: 12-16 mg/dl pH 1000 – 1,030
Jumlah Leukosit 4.000 – 10.000 sel/µl Berat Jenis Negatif (-)
Jumlah Trombosit 150.000 – 450.000 mg/ µl Urobilinogen Negatif (-)
Nilai Hematokrit L: 42-52 P: 36-46 % Protein Negatif (-)
Eritrosit L : 4,5 – 5,5 juta /mm Blood Negatif (-)
Reduksi Negatif (-)
 Golongan Darah Bilirubin Negatif (-)
Keton Negatif (-)
KIMIA DARAH Leukosit Negatif (-)
 Asam Urat L : 3,5 – 7 P:2,6- 6 mg/dl Eritrosit Negatif (-)
 Cholestrol <200 mg/dl Silinder Negatif (-)
 GDS <200 mg/dl Epitel Negatif (-)
 GDP <180 mg/dl Krista Negatif (-)

IMUNOSEROLOGI PARASITOLOGI
 HbsAg Negatif (-)  BTA
 HIV Negatif (-) Sewaktu (S)
 Sypilis Negatif (-) Pagi (P)
Sewaktu (S)

 WIDAL  Malaria
O : A : Negatif (-)  Telur Cacing
AO : AH : Negatif (-)
BO : BH : Negatif (-)
CO : CH : Negatif (-)

Sungai Lebung, 20
Pemeriksa

Indah Pertiwi, Am.aK

NIP. -
Jalan Raya Dusun II Sungai Lebung Kec. Pemulutan Selatan Kab. Ogan Ilir 30653
Email : pkmsungailebung@yahoo.com