PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jl. Jenderal Ahmad Yani, Kel. P2 Purwodadi, Kab. Musi Rawas, Kode Pos 31667
Email: pkm.mh2018@g,ail.com No Hp. 082378206663

FORMULIR HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : Pasien/Spesimen Rujukan

Pasien : Spesimen :
Nomor Register : Jenis :
Nama : Asal Bahan :
Tgl/Jam Pengambilan SP :
Umur :
Tgl/Jam Pemeriksaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Jenis Jenis
No Hasil Nilai Rujukan No Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
5 Hematologi L: 13-16 gr% URINE
6 Hb P: 12-14 gr% 1 Protein (-) Negatif
7 Leukosit 4000-10000/mm3 darah 2 leukocytes (-) Negatif
Eritrocyt 4-5 juta/mm3 darah 3 Reduksi (-) Negatif
LED L:<10 4 Urobilin (-) Negatif
Trombocyt P:<15 5 Bilirubin (-) Negatif
DDR Malaria 15000-35000/mm3 6 Nitrite (-) Negatif
Gol. Darah (-) Negatif 7 PH 5,0 – 7,5
WIDAL/INFEKSI 8 Blood (-) Negatif
LAIN 9 Specific Gravity 1.015 -1.025
1 S.Thypi O (-) Negatif 10 Keton (-) Negatif
2 S. Thypi H (-) Negatif 11 Glucose (-) Negatif
3 S. Parathypi AO (-) Negatif
4 S. Parathypi AH (-) Negatif

KIMIA DARAH FAECES

1 Uric Acid 5,6-8,6 mg/dl Makroskopis
2 GD Sewaktu 92-138 mg/dl 1 Keadaan
3 Kolestrol 114-170 mg/dl 2 Warna
3 Lendir

SPUTUM Mikroskopis
1 BTA Leukocyt 0-1/LPB
2 Leukocyt Eritrocyt 0-1/LPB
3 Ephitel Kista (-) Negatif
Tropozoid (-) Negatif
T. Cacing (-) Negatif

 Lain-lain
IMUNOLOGI
1 HIV/AIDS
2 Sypilis
3 HBSAg

Dokter/Penanggungjawab ………………………………..
Pemeriksa,

( )

Evita Herawati
NIP. 19811218 2009032003