LAPORAN SIMULASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN

KERACUNAN MAKANAN

Putri Nurwidayaningtyas
22010119220192

Dosen Pembimbing
dr. Lusiana Batubara, M.Si.Med

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2021
 Skenario
Seorang pasien datang dengan keluhan
muntah-muntah setelah memakan makanan
yang diberikan kantor kemarin disertai
keluhan nyeri perut dan BAB cair
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : muntah-muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 hari sebelumnya, pasien diberikan makanan yang dibagikan oleh kantor berupa nasi dan ayam
pop serta salad. Namun karena kelelahan pasien baru sempat memakan makanan tersebut pada
pagi hari di keesokan harinya. 1 jam setelah memakan makanan tersebut, pasien muntah-muntah,
merasakan nyeri perut dan BAB cair. Muntah sebanyak 3x dengan muntahan berupa makanan
yang dimakan sebelumnya. Volume muntahan diperkirakan sekitar ¼ gelas belimbing (± 30-50cc).
Pasien juga mengeluhkan BAB cair sebanyak 2x dengan volume diperkirakan sekitar ½ gelas
belimbing (100cc). BAB berwarna kuning, konsistensi cair, ampas(+) sedikit, lendir(-), darah(-).
Pasien masih dapat minum. Pasien minum menggunakan air mineral. Keluhan nyeri perut
dirasakan hilang timbul dan dirasakan di seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan seperti keram.
Keluhan pada pasien sangat mengganggu sehingga pasien tidak dapat bekerja hari ini. Tidak ada
faktor yang memperberat dan memperingan keluhan. Keluhan demam(-), BAK dalam batas
normal 4x sehari
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
● Riwayat penyakit gula (-)
● Riwayat penyakit tensi tinggi (-)
● Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
● Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
● Riwayat keluarga dengan penyakit gula (-)
● Riwayat keluarga dengan penyakit tensi
tinggi (-)
● Riwayat keluarga dengan alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pegawai swasta tinggal seorang diri di kost. Pembiayaan dengan JKN non PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik, CM, E4M6V5

Pemeriksaan Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit. reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x.menit, reguler
Suhu : 36,6 °C (axiler)

Kepala : mesocephal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera  ikterik (-/-), mata
cowong (-/-)
Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : disharge (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-),  Mukosa kering (-)
Kulit : turgor kembali cepat
Leher : trakea di tangah, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik

Thoraks : Bentuk normal, simetris saat statis dinamis, retraksi (-), sela iga melebar (-)

Paru Depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Paru Belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, suara tambahan -/-
 Pemeriksaan Fisik

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-), sternal lift
(-), thrill (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-)

Perkusi
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi : Datar, scar (-), venektasi (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik

  Superior Inferior

Edema -/- -/- 

Pucat -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan   Satuan Nilai Rujukan Ket.

Hematologi Paket        
Hemoglobin 14,4 gr/dL 13,2-17,3  
Hematokrit 34,5 % 32-62  
Eritrosit 5,0 10^6/µL 4,4-5,9  
MCH 31 Pg 27-32  
MCV 90,8 fL 76-96  
MCHC 35,9 gr/dL 29-36  
Leukosit 15,0 10^3/µL 3,8-10,6 H
Trombosit 180 10^3/µL 150-400  
RDW 12,0 % 11,6-14,8  
MPV - fL 4.00-11.00  
 Pemeriksaan   Satuan Nilai Rujukan Ket.
Hitung Jenis        
Eosinofil 1 % 1-3  
Basofil 0 % 0-2  
Batang 3 % 2-5  
Segmen 87 % 50-70 H
Limfosit 10 % 25-40 L
Monosit 3 % 2-10  
Lain-lain LPB : 1/100 -    
Leukosit
Pemeriksaan   Satuan Nilai Rujukan Ket.
Elektrolit        
Natrium 137 mmol/L 136-145  
Kalium 4,0 mmol/L 3,5-5,0  
Chlorida 100 mmol/L 95-105  
CRP Kuantitatif 20 mg/dL 0-0,30  
 Pemeriksaan Feses Hasil Normal
MAKROSKOPIS    

Warna Cucian air beras Coklat muda - coklat

Bau Khas Khas

Konsistensi Cair Agak lunak dan berbentuk

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

     

MIKROSKOPIS    

Leukosit 0-1/lpb Negatif

Eritrosit 0-2/lpb Negatif

Epitel Normal Normal

Lemak 3-5/lpb 2-7

  Sisa Makanan    

Serat Daging Negatif Negatif

Serat Tumbuhan 0-2/lpb 0-4

  Amoeba    

       Tropozoit Negatif Negatif

       Kista Negatif Negatif

  Parasit & Telur Cacing    

• Ascaris Negatif Negatif

• Tricuris trichura Negatif Negatif

• Enterobius vermicularis Negatif Negatif

• Ancylostoma Negatif Negatif

  Bakteri Positif 2 (++) Negatif

  Sel Ragi Negatif Negatif

  Kristal Negatif Negatif

  Lain-lain   Negatif
Diagnosis Kerja
Keracunan makanan tanpa tanda dehidrasi
 Rencana Penatalaksanaan
medikamentosa
Ip Dx : -
Ip Rx :
• Oralit 200 ml tiap kali BAB
• Loperamide 2 x 4 mg 
• Ondancentron 2 x 4 mg
Ip Mx : KU, TTV, tanda-tanda dehidrasi
Ip Ex:
• Mengedukasi pasien cara melarutkan oralit
• Mengedukasi pasien agar pasien banyak minum dan menjaga asupan nutrisi yang bergizi 
• Mengedukasi pasien bila pasien mencret semakin banyak, terdapat darah dalam BAB, mata cowong,
tidak mau minum, muntah berulang sebaiknya segera ke fasilitas kesehatan terdekat.
• Mengedukasi bila gejala menetap setelah 3-4 hari, segera kembali ke fasilitas kesehatan
• Mengedukasi pasien mencuci tangannya dengan sabun sehabis beraktivitas dan buang air besar,
sebelum dan setelah makan.
• Kontrol 1 minggu lagi jika gejala tidak membaik
• Mengedukasi pasien untuk memperhatikan kebersihan rumah tinggal.
 Rencana Penatalaksanaan
medikamentosa
dr. Putri Nurwidayaningtyas
NIP 22010119220142
Puskesmas Wonodri
Jl. Gisiksari Semarang

Semarang, 4 Agustus 2021

R/ oralit sachet No. X

S 1 dd sachet prn
R/ loperamide 4 mg tab No.IV
S 2 dd tab 1 prn (diare)
R/ ondancentron 4 mg tab No.IV
S 2 dd tab 1 prn (muntah)

Pro :Tn. N
Usia : 24 tahun Alergi obat: disangkal
 Terima Kasih
mohon arahan dan bimbingannya
dokter