FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Data Pasien Pasien/Spesimen Rujukan

Nama : …………………………….. Gejala Penyakit Spesimen

Tanggal Lahir : …………………………….. Jenis : …………..

Status Kehamilan : …………………………….. Pengobatan Asal Bahan : …………..
Alamat Lengkap : …………………………….. Tanggal/Jam Pem: …………..

Pekerjaan : ……………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………..
Umr Anak Terakhir : ……………………………..
Jml Anak Kandung : ……………………………..
No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI TINJA
1 Hemoglobin (HB) L : 13,5 - 16,5 g/dl P : 12,1 - 15,1 g/dl 1 Makroskopis
2 Hematokrit L : 39 - 54 % P : 36 - 47 % − Konsistensi
3 Hitung Eritrosit L : 4,2 - 5,4 P : 3,6 - 5,0 Juta/mm3 − Warna
4 Hitung Trombosit N : 150.000 - 300.000 mm3 − Bau
5 Hitung Leukosit N : 4.000 - 10.000 mm3 − Lendir
Eos : 1 - 3 % − Darah
Baso : 0 - 1 %
Stab : 2- 4 % 2 Makroskopis
6 Hitung Jenis Leukosit
Seg : 50 - 65% − Telur Cacing Positif - Negatif
Mono : 4- 10% − Amuba Positif - Negatif
Lympho: 25-45% − Eritrosit Positif - Negatif
7 Laju Endap Darah (LED) L : 0 - 15 mm/jam − Leukosit Positif - Negatif
P: 0-10 mm/jam − Sisa Makanan Positif - Negatif
Anak anak: 0-10 mm/jam
8 Masa Pendarahan 1-3 menit KIMIA KLINIK
9 Masa Pembekuan 5-15 menit 3 Glukosa
GULA DARAH PUASA L : 75 - 110 mg/dl P : 65 - 105 mg/dl
URINALISA GULA DARAH SEWAKTU Normal 77 - 115 mm/dl
1 Makroskopis Asam Urat L : 3,4 - 7,0 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl
− Warna Cholesterol < 200 >= 240 mg/dl (H)
− Kejernihan
− Bau MIKROBIOLOGI &
− Volume PARASITOLOGI
4 Mycobacterium Positif - Negatif
2 PH Netral : 7 5 Malaria Positif - Negatif
3 Berat Jenis Positif - Negatif 6 Microfilaria Positif - Negatif
4 Protein Positif - Negatif
5 Glukosa Positif - Negatif IMUNOLOGI
6 Billirubin Positif - Negatif 7 Tes Kehamilan Positif - Negatif
7 Urobilinogen Positif - Negatif 8 Golongan Darah A/B/AB/O
8 Keton Positif - Negatif 9 HIV Positif - Negatif
10 Typoid Tes
Salmonella p.O Titer:
Salmonella p.AO Titer:
Salmonella p.H Titer:
Salmonella p.BO Titer:
9 Nitrit Positif - Negatif
10 Leukosit Positif - Negatif Lain-lain
11 Eritrosit Positif - Negatif
12 Sedimen

Tanjung Medang, ……./……/ 2017

Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Ratna Sari Lina (_______________________)

N.I.P 197706112009042001
 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
Data Pasien
Nama : …………………………….. Gejala Penyakit Spesimen

Tanggal Lahir : …………………………….. Jenis : …………..

Status Kehamilan : …………………………….. Pengobatan Asal Bahan : …………..
Alamat Lengkap : …………………………….. Tanggal/Jam Pemeriksaan : …………..
Pekerjaan : ……………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………..
Umr Anak Terakhir : ……………………………..
Jml Anak Kandung : ……………………………..

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI TINJA
1 □ Hemoglobin (HB) 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit □ Konsistensi
3 □ Hitung Eritrosit □ Warna
4 □ Hitung Trombosit □ Bau
5 □ Hitung Jenis Leukosit □ Lendir
6 □ Laju Endap Darah (LED) □ Darah
7 □ Masa Pendarahan 2 □ Mikroskopis
8 □ Masa Pembekuan □ Telur Cacing
□ Amuba
□ Eritrosit
URINALISA □ Leukosit
1 □ Makroskopis □ Sisa Makanan
□ Warna
□ Kejernihan KIMIA KLINIK
□ Bau 3 □ Glukosa
□ Volume □ GULA DARAH PUASA
□ GULA DARAH SEWAKTU
2 □ PH □ Asam Urat
3 □ Berat Jenis □ Cholesterol PUASA
4 □ Protein
5 □ Glukosa MIKROBIOLOGI &
6 □ Billirubin PARASITOLOGI
7 □ Urobilinogen 4 □ Mycobacterium
8 □ Keton 5 □ Malaria
9 □ Nitrit 6 □ Microfilaria
10 □ Leukosit
11 □ Eritrosit IMUNOLOGI
12 □ Sedimen 7 □ Tes Kehamilan
8 □ Golongan Darah
9 □ Typoid Tes
10 □ HIV

Lain-lain

Tanjung Medang, ……../……/ 2017

Bidan Pengirim

(……………………….)
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : ………………………………………….. Pasien/Spesimen Rujukan

Pasien : ...............................................................

Nama : ………………………………………….. Spesimen

Umur : ………………………………………….. Jenis : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Asal Bahan : ……………………………….
Alamat : ………………………………………….. Tgl/Jam Pengambilan Sp : : ……………………………….
Tgl/Jam Pemeriksaan : ……………………………….

No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI TINJA
1 Hemoglobin (HB) L : 13,5 - 16,5 g/dl P : 12,1 - 15,1 g/dl 1 Makroskopis
2 Hematokrit L : 39 - 54 % P : 36 - 47 % − Konsistensi
3 Hitung Eritrosit L : 4,2 - 5,4 P : 3,6 - 5,0 Juta/mm3 − Warna
4 Hitung Trombosit N : 150.000 - 300.000 mm3 − Bau
5 Hitung Leukosit N : 4.000 - 10.000 mm3 − Lendir
Eos : 1 - 3 % − Darah
Baso : 0 - 1 % 2 Makroskopis
Stab : 2- 4 % − Telur Cacing Positif - Negatif
6 Hitung Jenis Leukosit
Seg : 50 - 65% − Amuba Positif - Negatif
Mono : 4- 10% − Eritrosit Positif - Negatif
Lympho: 25-45% − Leukosit Positif - Negatif
7 Laju Endap Darah (LED) L : 0 - 15 mm/jam − Sisa Makanan Positif - Negatif
P: 0-10 mm/jam
Anak anak: 0-10 mm/jam KIMIA KLINIK
8 Masa Pendarahan 1-3 menit 3 Glukosa
9 Masa Pembekuan 5-15 menit GULA DARAH PUASA L : 75 - 110 mg/dl P : 65 - 105 mg/dl
GULA DARAH SEWAKTU Normal 77 - 115 mm/dl
URINALISA Asam Urat L : 3,4 - 7,0 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl
1 Makroskopis Cholesterol < 200 >= 240 mg/dl (H)
− Warna
− Kejernihan MIKROBIOLOGI &
− Bau PARASITOLOGI
− Volume 4 Mycobacterium Positif - Negatif
5 Malaria Positif - Negatif
6 Microfilaria Positif - Negatif

2 PH Netral : 7 IMUNOLOGI
3 Berat Jenis Positif - Negatif 7 Tes Kehamilan Positif - Negatif
4 Protein Positif - Negatif 8 Golongan Darah A/B/AB/O
5 Glukosa Positif - Negatif 9 HIV Positif - Negatif
6 Billirubin Positif - Negatif 10 Typoid Tes
7 Urobilinogen Positif - Negatif Salmonella p.O Titer:
8 Keton Positif - Negatif Salmonella p.AO Titer:
9 Nitrit Positif - Negatif Salmonella p.H Titer:
10 Leukosit Positif - Negatif Salmonella p.BO Titer:
11 Eritrosit Positif - Negatif
12 Sedimen Lain-lain

Tanjung Medang, ……./……/ 2017

Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Wahyudi Haryanto Revi Indriani

N.I.P 1975 1229 200904 1 002
 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
Pasien :
Nama : …………………………….. Gejala Penyakit Spesimen

Tanggal Lahir : …………………………….. Jenis : …………..

Jenis Kelamin : …………………………….. Pengobatan Asal Bahan : …………..
Alamat : …………………………….. Tanggal/Jam Pemeriksaan : …………..

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI TINJA
1 □ Hemoglobin (HB) 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit □ Konsistensi
3 □ Hitung Eritrosit □ Warna
4 □ Hitung Trombosit □ Bau
5 □ Hitung Jenis Leukosit □ Lendir
6 □ Laju Endap Darah (LED) □ Darah
7 □ Masa Pendarahan 2 □ Mikroskopis
8 □ Masa Pembekuan □ Telur Cacing
□ Amuba
□ Eritrosit
URINALISA □ Leukosit
1 □ Makroskopis □ Sisa Makanan
□ Warna
□ Kejernihan KIMIA KLINIK
□ Bau 3 □ Glukosa
□ Volume □ GULA DARAH PUASA
□ GULA DARAH SEWAKTU
2 □ PH □ Asam Urat
3 □ Berat Jenis □ Cholesterol PUASA
4 □ Protein
5 □ Glukosa MIKROBIOLOGI &
6 □ Billirubin PARASITOLOGI
7 □ Urobilinogen 4 □ Mycobacterium
8 □ Keton 5 □ Malaria
9 □ Nitrit 6 □ Microfilaria
10 □ Leukosit
11 □ Eritrosit IMUNOLOGI
12 □ Sedimen 7 □ Tes Kehamilan
8 □ Golongan Darah
9 □ Typoid Tes
10 □ HIV

Oehandi, ……../……/ 2018

Dokter Pengirim

(……………………….)