PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : Spesimen
- Nama : Jenis :
- Umur : Asal Bahan :
- Jenis Kelamin : Tgl/jam Pengambilan sp :
- Alamat : Petugas : Devi Herliasih

NILAI
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin (Hb) 12,0 – 16,0 g/dl 1.  GlukosaPuasa 70-100 mg/dL

 GlukosaSewaktu <150 mg/dl
 Glukosa 2 jam PP 100-130 mg/dL
2 Hematokrit 40 – 50 %
3 Hitung eritrosit 4,0 – 5,0 Juta/µl 2  Protein Total 61 – 82 g/L
4 Hitung Trombosit 150 – 400 ( 10 /µl)
3
3  Albumin 37 – 52 g/L
5 Hitung Leukosit 5,0 – 10,0 (103/µl ) 4  Bilirubun Total 0,25 – 1,0 mg/dL
6 Hitung Jenis Leukosit 5  Bilirubin Direk 0,0 – 0,25 mg/dL
Basofil 0,0 – 1,0 % 6  SGOT P: <21 (P); L:
<25
Eosinofil 1,0 – 3,0 % 7  SGPT P:<23 (P);
L:30(L)
Batang 2,0 – 6,0 % 8  Alkali Fosfatase 15 – 69 U/L
Segmen 50,0 – 70,0 % 9  Asam Urat 2,4 – 6,0 mg/dL
Limfosit 20,0 – 40,0 % 10  Ureum / BUN 8 – 25 mg/dL
Monosit 2,0 – 8,0 % 11  Kreatinin 0,5 – 1,1 mg/dL
7 Laju Endap darah P: < 15; L: <10 mm/jam 12  Trigliserida 120 – 190 mg/dL
8 Masa Perdarahan 13  Kolesterol Total 150 – 200 mg/dL
9 Masa Pembekuan 14  Kolesterol HDL >45 mg/dL
15  Kolesterol LDL < 150 mg/dL
URINALISA
MIKROBIOLOGI &
1 Makroskopis PARASITOLOGI
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih 1  Mycobacterium TCM
- Bau Khas 2  Neisseria gonnorrhoeae
- Volume 3  Tyrichomonas vaginalis
2 Ph 4  Candids albicans
3 Berat Jenis 5  Bacterial vaginosis
4 Protein Negatif 6  Malaria
5 Glukosa Negatif 7  Microfilaria
6 Bilirubin Negatif 8  Jamur Permukaan
7 Urobilinogen Normal
8 Keton Negatif IMUNOLOGI
9 Nitrit Negatif
10 Lekosit Negatif 1  Tes Kehamilan
11 Eritrosit Negatif 2  Golongan Darah
12 Sedimen 3  WIDAL
4  Syphilis Negatif
TINJA 5  HbsAg Negatif
6  Anti HIV Non Reaktif
1  Makroskopis 7  Antigen/Antibody Dengue Negatif
- Konsistensi
- Warna
- Bau  Lain-lain
- Lendir
- Darah
2  Darah Samar
3  Mikroskopis
- Telur Cacing Negatif
 - Amuba Negatif
- Leukosit
- Sisa Makanan

Puspahiang ,
Dokter / Penanggung Jawab
Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah
Devi Herliasih,A.Md.AK
NIP.19891217202012 2 006
NRPTT.8733206143031
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim Pasien : Pasien / Spesimen Rujukan

- Nomor Register : Spesimen

- Nama : Jenis :
- Umur : Asal Bahan :
- Jenis Kelamin : Tgl/jam Pengambilan sp :
- Alamat : Petugas : Dian Agustiawan

NILAI
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin (Hb) 12,0 – 16,0 g/dl 1.  GlukosaPuasa 70-100 mg/dL

 GlukosaSewaktu <150 mg/dl
 Glukosa 2 jam PP 100-130 mg/dL
2 Hematokrit 40 – 50 %
3 Hitung eritrosit 4,0 – 5,0 Juta/µl 2  Protein Total 61 – 82 g/L
4 Hitung Trombosit 150 – 400 ( 10 /µl)
3
3  Albumin 37 – 52 g/L
5 Hitung Leukosit 5,0 – 10,0 (103/µl ) 4  Bilirubun Total 0,25 – 1,0 mg/dL
6 Hitung Jenis Leukosit 5  Bilirubin Direk 0,0 – 0,25 mg/dL
Basofil 0,0 – 1,0 % 6  SGOT P: <21 (P); L:
<25
Eosinofil 1,0 – 3,0 % 7  SGPT P:<23 (P);
L:30(L)
Batang 2,0 – 6,0 % 8  Alkali Fosfatase 15 – 69 U/L
Segmen 50,0 – 70,0 % 9  Asam Urat 2,4 – 6,0 mg/dL
Limfosit 20,0 – 40,0 % 10  Ureum / BUN 8 – 25 mg/dL
Monosit 2,0 – 8,0 % 11  Kreatinin 0,5 – 1,1 mg/dL
7 Laju Endap darah P: < 15; L: <10 mm/jam 12  Trigliserida 120 – 190 mg/dL
8 Masa Perdarahan 13  Kolesterol Total 150 – 200 mg/dL
9 Masa Pembekuan 14  Kolesterol HDL >45 mg/dL
15  Kolesterol LDL < 150 mg/dL
URINALISA
MIKROBIOLOGI &
1 Makroskopis PARASITOLOGI
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih 1  Mycobacterium TCM
- Bau Khas 2  Neisseria gonnorrhoeae
- Volume 3  Tyrichomonas vaginalis
2 Ph 4  Candids albicans
3 Berat Jenis 5  Bacterial vaginosis
4 Protein Negatif 6  Malaria
5 Glukosa Negatif 7  Microfilaria
6 Bilirubin Negatif 8  Jamur Permukaan
7 Urobilinogen Normal
8 Keton Negatif IMUNOLOGI
9 Nitrit Negatif
10 Lekosit Negatif 1  Tes Kehamilan
11 Eritrosit Negatif 2  Golongan Darah
12 Sedimen 3  WIDAL
4  Syphilis Negatif
 TINJA 5  HbsAg Negatif
6  Anti HIV Non Reaktif
1  Makroskopis 7  Antigen/Antibody Dengue Negatif
- Konsistensi
- Warna
- Bau  Lain-lain
- Lendir
- Darah
2  Darah Samar
3  Mikroskopis
- Telur Cacing Negatif
- Amuba Negatif
- Leukosit
- Sisa Makanan

Puspahiang,
Dokter / Penanggung Jawab
Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah
Dian Agustiawan, A.Md.AK
NIP.19891217202012 2 006