DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL
BAGIAN LABORATORIUM
Jalan Raya pagongan, Kabupaten Tegal, Provinsi Jawa Tengah
Telp. (0283) 351420 Fax. (0283) 341008

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pasien : Tgl Pemeriksaan :

Nomor RM : Nama Dokter :
Nomor SEP : Ruangan :
Tgl Lahir/ Usia : ....... th Jenis Kelamin :

HEMATOLOGI
No. Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Standart
1. Hemoglobin g/dL L : 14-18 P : 12-16
2. Jumlah Leukosit 103/µL L : 4,8-10,8 P : 4,9-10,8
3. Jumlah Eritrosit 106/µL L : 4,7-6,1 P : 4,2-5,5
4. Hematokrit % L : 42-52 P : 37-47
5. Jumlah Trombosit 103/µL 150-450
6. Laju Endap Darah I mm/jam L : < 10 P : < 15
7. Laju Endap Darah II mm/jam
8. MCV fl 77-99
9. MCH pg 27-31
10. MCHC g/dL 33-37
11. CT menit 6-11
12. BT menit 1-5
13. Golongan Darah & Rhesus
Hitung Jenis Leukosit
14. Basofil % 0-1
15. Eosinofil % 1-3
16. Neutrofil Batang % 0-6
17. Neutrofil Segmen % 50-70
18. Limfosit % 20-40
19. Monosit % 2-8

KIMIA DARAH
No. Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Standart
1. Gula Darah Puasa mg/dL 50 - 110
2. Gula Darah 2 jam PP mg/dL 110 - 150
3. Gula Darah Sewaktu mg/dL 74 - 106
4. Total Cholesterol mg/dL < 200
5. Trigliserid mg/dL L : 60-165 P : 40-140
6. HDL Cholesterol mg/dL L : 35,3-79,5 P : 42,0-88
7. LDL Cholesterol mg/dL < 160
8. Ureum mg/dL 13-43
9. Creatinin mg/dL 0,6-1,3
10. Asam Urat mg/dL L : 3,5-7,2 P : 2,6-6,0
11. Bilirubin Total mg/dL < 1,0
12. Bilirubin Direct mg/dL 0,0-0,3
13. Bilirubin Indirect mg/dL 0,3-0,7
14. SGOT U/L < 40
15. SGPT U/L < 40
16. Gamma GT U/L L :10-45 P : 5-32
17. Alkali Pospatase U/L L : 61-232 P : 49-232
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL
BAGIAN LABORATORIUM
Jalan Raya pagongan, Kabupaten Tegal, Provinsi Jawa Tengah
Telp. (0283) 351420 Fax. (0283) 341008

18. Total Protein g/dL 6,3-8,3

19. Albumin g/dL 3,8-5,5
20. Globulin g/dL 2,3-3,2
21. HBsAg Negatif

IMUNOSEROLOGI
No. Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Standart
1. Widal Salmonella typhii O Negatif
2. Widal Salmonella typhii H Negatif
3. HIV Negatif
4. Malaria Rapid Test Negatif
5. Narkoba Negatif

URINE
No. Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Standart
Makroskopis
1. Warna Kuning
2. Kejernihan Jernih
3. Darah Tidak Ada
Mikroskopis
4. Epitel /LPK 0-1
5. Leukosit /LPB 0-4
6. Eritrosit /LPB 0-3
7. Silinder /LPB 0-1
8. Kristal /LPB 0-1
9. Bakteri /LPB Negatif
Kimia Urine
10. Berat Jenis (Bj) 1.003-1.030
11. Derajat Keasaman (pH) 4,5-8,0
12. Leukosit Negatif
13. Nitrit Negatif
14. Reduksi Negatif
15. Protein Negatif
16. Urobilinogen Negatif
17. Bilirubin Negatif
18. Blood Negatif
19. Keton Negatif
20. PP test

Mikrobiologi
No. Nama Pemeriksaan Hasil Standart
1. Bakteri Tahan Asam (BTA) Negatif

Tegal, ....................... 2016

Petugas Laboratorium