PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR

PROVINSI BENGKULU
JL.lintas Barat Sumatera Desa Cahaya Batin Kecamatan Semidang Gumay Kab. Kaur 38561
Telp (0739) 2010033,2010032
Email : rsudkaur.cbtn@gmail.com

FORMULIR SKRINING PASIEN RAWAT INAP

No. RM :
Nama :
Umur :
Alamat :

Tanggal :
Jam :

PENILAIAN AWAL
1. Primary Survey
A B C D E Keterangan
A.Airway
B. Breathing
C. Circulation
D.Disability
E.Exposure
*Beri Tanda ceklist bila clear
Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Survey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki Dengan lengkap dan jelas apa yang
ditemukan termasuk TTV, Riwayat penyakit pengobatan sebelumya
KLASIFIKASI PASIEN
BEDAH NON BEDAH IGD POLIKLINIK

TRIASE
MERAH KUNING HIJAU HITAM

*Pilih salah satu dengan member tanda ceklist

Petugas

Dokter :
1. Perawat :

2. Petugas lainnya :