4. Referensi
5. prosedur 1. Rentang nilai yang sudah ditetapkan harus di evaluasi dan di revisi.
2. Evaluasi dan revisi tentang nilai rujukan dilakukan jika terjadi
pergantian merek atau reagen.
6. Unit terkait
Laboratorium
Disahkan oleh :
KALIBRASI DAN VALIDASI INSTRUMEN
4. Referensi
5. prosedur 1. Tim pengelola barang mengidentifikasi alat ukur yang akan
divalidasi dan di kalibrasi.
2. Tim pengelola barang membuat perncaan terjadwalvalidasi dan
kalibrasi eksternal setiap setahun sekali.
3. Pelaksanaan validasi dan kalibrasi eksternal oleh badan kalibrasi
yang sudah ditunjuk dengan bukti catatan kalibrasinya.
4. Tim pengelola barang menyimpan alat ukur yng sudah dikalibrasi
validasi eksternal untuk dijadikan master.
5. Tim penglola barang merencanakan jadwal kalibrasi dan validasi
internal setiap enam bulan sekali.
6. Tim pengelola barang berkoordinasi dengan koordinasi poli/ bagian.
6. Unit terkait
Laboratorium
Disahkan oleh :
PELABELAN
1. Pengertian Pelabelan adalah tata cara menulis identitas yang lengkap dengan
memberikan label yang ditempelkan pada kemasan atau botol
reagensia
2. Tujuan Prosedur ini ditujukan untuk menjadi pedoman baku analis atau
petugas laboratorium dalam pelaksanaan memeriksaan laboratorium
untuk mengakkan diagnosis suatu penyakit, monitoring terapi suatu
penyakit.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur 1. Pelabelan dilaksanakan oleh analis laboratorium yang bertugas.
2. Perhatikan keterangan yang tertera pada masing-masing kemasan.
3. Catat pada kemasan reagen berupa tanggal pembukaan reagen
menggunakan spidol permanent.
6. Unit terkait Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PELATIHAN PETUGAS LABORATORIUM
4. Referensi
5. prosedur 1. Bagian pengadaan melaporkan kepada personalia bahwa aka nada
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur, bahan berbahaya ataupun
alat baru bagi petugas laboratorium.
2. Personalia menginstruksikan kepada petugas laboratorium untuk
mengikuti pelatihan dan pendidikan untuk prosedur yna gbaru,
bahan berbahaya atau alat yang baru.
3. Petugas laboratorium mengikuti pelatihan dan pendidikan.
4. Petugas melaporkan kepada personalia bahwa pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya dan alat yang
baru.
5. Petugas membuat laporan hasil pelatihan dan pendidikan untuk
proseduryang baru, bahan berbahaya dan alat yang baru.
6. Petugas menyampaikan hasil pelatihan dan pendidikan melalui rapat
bulanan klinik.
7. Petugas membuat SPO penggunaan prosedur yang baru, bahan
berbahayaatau alat yang baru.
8. Petugas menerapkan pelatihan pendidikan untuk prosedur yang
baru, bahan berbahayadan alat yang baru melalui kegiatan layanan
laboratorium.
9. Petugas berusaha meningkatkan kinerja pelayanan laborat di klinik
sesuai SOP.
10. Coordinator layanan klinis melakukan evaluasi pelaksanaa
penggunaan prosedur yang baru, bahan berbahaya atau alat yang
baru menggunakan daftar tilik.
11. Coordinator layanan klinis melaporkan kepada personalia bahwa
telah dilakuakan evaluasi
6. Unit terkait Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
PETUGAS LABORATORIUM
1. Pengertian 1. Alat pelindung diri (APD) adalah seperangkat alat yang digunakan
oleh petugas laboratorium untuk melindungi seluruh atau sebagian
tubuh terhadap kemungkinan adanya potensi bahaya atau
kecelakaan kerja.
2. Penggunaan alat pelindung diri adalah cara untuk menggunakan alat
pelindung diri sesuai standar sehingga petugas dapat terlindung dari
bahaya dan keselamatan kerja.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk
menggunakan pelindung diri agar tidak tertular penyakit.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur 1. Petugas laboratorium menyiapkan alat pelindung diri (APD) yang
akan dipakai
2. Petugas laboratorium mencuci tangan terlebih dahulu sebelum
menggunaka APD.
3. Petugas laboratorium menggunakan jas laboratorium sesuai standar
4. Petugas laboratorium menggunakan masker sesuai standar.
5. Petugas laboratorium menggunakan sarung tangan saat
pemeriksaan.
6. Petugas laboratorium melepaskan semua APD sesuai dengan
prosedur, bila petugas memakai ketiga APD (jas lab, masker, dan
sarung tangan) maka urutan melepaskan APD yang pertama adalah
melepaskan sarung tangan, kedua masker dan yang terakhir jas lab.
7. Petugas laboratorium melakukan cuci tangan denga sabun sesuai
standar cuci tangan yang benar
6. Unit terkait Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN
APD
4. Referensi
5. prosedur 1. Tim mutu klinik melakukan perencanaan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri.
2. Tim mutu klinik membuat instrument penilaian pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri.
3. Tim mutu klinik merencanakan jadwal pelaksanaan pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri.
4. Tim mutu klinik melakukan pembagian tugas antar anggota dalam
melakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri.
5. Tim mutu klinik melaksanakan kegiatan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri sesuai dengan rencana pelaksaan.
6. Tim mutu klinik mengisi instrument pemantauan berdasarkan hasil
pengamatan.
7. Tim mutu klinik menyimpulkan hasil pemantauan terhadap
penggunan alat pelindung diri.
8. Tim mutu klinik mendokumentasikan hasil pemantauan.
9. Tim mutu klinik melaporkan hasil pemantauan kepada penanggung
jawab klinik.
6. Unit terkait
Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PEMANTAUAN PELAKSANAAN
PROSEDUR LABORAT
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur 1. Setiap pelaksanaan kegiatan pemeriksaan di koordinasikan dengan
coordinator laboratorium.
2. Coordinator laboratorium melaporkan seluruh kegiatan pelaksanaan
di laboratorium kepada penanggung jawab laboratorium.
3. Hasil pemantauan akan di laporkan ke tim manajemen mutu.
4. Manajemen mutu akan melakukan audit internal terhadap
pelaksanaan pemantauanprosedur pemeriksaan yang sudah
dilakukan.
6. Unit terkait
Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PEMANTAUAN PENGGUNAAN APD
1. Pengertian Pemakaian alat pelindung diri untuk petugas laboratorium yang akan
melakukan pemeriksaan spesimen pasien
2. Tujuan Untuk melindungi petugas dari bahan-bahan berbahaya
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur Petugas laboratorium wajib menggunakan APD
4. Referensi
5. prosedur 1. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan terhadap specimen
yang akan dianalisa dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium.
2. Setelah cocok petugas laboratorium akan mempersiapkan alat,
reagen dan bahan pendukung pemeriksaan lainnya.
3. Petugas laboratorium menganalisa specimen sesuai dengan
parameter pemeriksaan berdasarkan instruksi kerja pemeriksaan
yang ada.
4. Setelah selesai melakukan analisa terhadap specimen pasien maka
petugas laboratorium mencetak laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
5. Petugas laboratorium melakukan pengecekan kembali laporan hasil
pemeriksaan laboratorium.
6. Setelah dipastikan penulisan lapoaran hasil pemeriksaan tepat maka
laporan dibawa ke unit FO.
4. Referensi
5. prosedur 1. Dokter menulis dan memberikan jenis pelayanan laboratorium yang
akan dilakukan oleh petugas laboratorium.
2. Petugas laboratorium mengambil sampel pasien yang akan
diperiksa.
3. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan sampel sesuai
instruksi dokter yang telah diberikan.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium diberikan kepada dokter untuk di
tindak lanjuti.
5. Unit terkait
Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PEMESANAN REAGEN
1. Pengertian Penyediaan reagen/stok reagen yang dikelola satu pintu oleh bagian
Farmasi selanjutnya didistribusikan dan disimpan di laboratorium
2. Tujuan Supaya reagen tersedia di laboratorium dan terkontrol dengan baik dari
sisi kualitas maupun administrasi
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur 1) Laboratorium mengajukan permintaan barang/reagen dengan
mengisi formulir yang tersedia
2) Formulir yang telah diisi lengkap tersebut selanjutnya dibawa ke
bagian logistik
3) Bagian Logistik mengecek dan menyetujui barang-barang/reagen
apa saja yang dibutuhkan laboratorium
4) Bagian logistik mengisi nota pengeluaran barang
5) Bagian Logistik dan laboratorium bersama-sama mengecek jenis
dan barang yang dimaksud
6) Jika sudah sesuai petugas bagian Logistik dan laboratorium
menanda tangani nota pengeluaran barang
7) Barang/reagen diserahkan oleh petugas bagian Logistik ke petugas
laboratorium
8) Petugas laboratorium membawa barang/reagen tersebut ke
laboratorium untuk disimpan untuk dilakukan stok
6. Unit terkait Bagian logistik/administrasi
Disahkan oleh :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BERESIKO TINGGI
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur 1. Pemeriksaan terhadap bahan yang beresiko tinggi harus dilakukan
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Mempersiapkan tempat, ADP dan mengtahui prosedur penanganan
terhadap bahan yang beresiko tinggi.
3. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti jas lab.,
sarung tangan, masker dan sepatu tertutup.
4. Memberlakukan semua specimen sebagai bahan yang infeksius.
5. Pengolaan limbah sesuai protap yang berlaku.
6. Melakukan desinfektan dan sterilisasi tempat kerja dan ruangan.
6. Unit terkait
Petugas laboratorium
PENILAIAN KETEPATAN WAKTU Disahkan oleh :
PENYERAHAN HASIL, HASIL EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT
Halaman :
3. Kebijakan
4. Referensi
5.prosedur 1. Pemeriksaan terhadap bahan yang beresiko tinggi harus dilakukan
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Mempersiapkan tempat, ADP dan mengtahui prosedur penanganan
terhadap bahan yang beresiko tinggi.
3. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti jas lab.,
sarung tangan, masker dan sepatu tertutup.
4. Memberlakukan semua specimen sebagai bahan yang infeksius.
Pengolaan limbah sesuai protap yang berlaku.
5. Melakukan desinfektan dan sterilisasi tempat kerja dan ruangan.
6. Unit terkait Petugas laboratorium
PENYEDIAAN REAGEN Disahkan oleh :
1. Pengertian Penyediaan reagen/stok reagen yang dikelola satu pintu oleh bagian
Farmasi selanjutnya didistribusikan dan disimpan di laboratorium
2. Tujuan Supaya reagen tersedia di laboratorium dan terkontrol dengan baik dari
sisi kualitas maupun administrasi
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur 1. Laboratorium mengajukan permintaan barang/reagen dengan
mengisi formulir yang tersedia
2. Formulir yang telah diisi lengkap tersebut selanjutnya dibawa ke
bagian logistik
3. Bagian Logistik mengecek dan menyetujui barang-barang/reagen
apa saja yang dibutuhkan laboratorium
4. Bagian logistik mengisi nota pengeluaran barang
5. Bagian Logistik dan laboratorium bersama-sama mengecek jenis
dan barang yang dimaksud
6. Jika sudah sesuai petugas bagian Logistik dan laboratorium
menanda tangani nota pengeluaran barang
7. Barang/reagen diserahkan oleh petugas bagian Logistik ke petugas
laboratorium
8. Petugas laboratorium membawa barang/reagen tersebut ke
laboratorium untuk disimpan untuk dilakukan stok
6. Unit terkait
PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI Disahkan oleh :
REAGEN
4. Referensi
5. prosedur Penerimaan reagensia
1. Petugas laboratorium memeriksa daftar reagen yang datang.
2. Memeriksa keadaan kemasan reagensia. Kemasan reagensia
dalam keadaan tersegel, tidak terbuka dan tidak rusak maupun
robek.
3. Reagen yang datang diperiksa tanggal kadarluarsa.
Penyimpanan reagensia.
1. Reagensia yang datnag diperiksa tanggal kadarluarsa dan disipan
sesuai prosedur penyimpanan yang tertera dalam kemasan
reagen.
2. Kulkas tempat penyimpanan reagen harus selalu diperiksa
suhunya agar sesuai dengan syarat penyimpanan reagen, dengan
cara:
a) Letakkan thermometer dalam kulkas
b) Atur suhu kulkas sesuai dengan syarat suhu dalam
penyimpanan reagen.
c) Usahakan kulkas agar selalu dalam keadaan hidup.
d) Catat suhu setiap hari dalam checklist pemantauan suhu.
e) Bersihkan kulkas setiap 2 bulan.
Distribusi reagensia (?)
4. Unit terkait Petugas laboratorium
Disahkan oleh :
PENYIMPANAN REAGEN
4. Referensi
5. prosedur 1. Penyimpanan reagen disesuaikan dengan petunjuk di kit/bok masing-
masing sebagai berikut :
Hbs Ag kualitatif
2 – 30 ̊ C Glucose strips
Pano test
Cat Giemsa
Oil Im
15 – 25 ̊ C PZ
Bilirubin
Cat Wright
Widal
Holesterol
2–8̊C Albumin
Hbe Ab
Hbs Ab
2. Suhu kulkas dijaga sesuai petunjuk penyimpanan reagen dengan
melakukan monitoring suhu kulkas setiap hari
6. Unit terkait Laboratorium
Disahkan oleh :
RUJUKAN LABORATORIUM
3. Kebijakan
4. Referensi
5. prosedur Pengiriman specimen ke laboratorium rujukan dilakukan pada tes
tertentu, yang fasilitas pemeriksaannya tidak tersedia, ada 2 prosedur
:
1. Prosedur klinis
a) Petugas laboratorium mengambil sample yang dibutuhkan
b) Petugas laboratorium mengemas dan menyimpan specimen
dengan memperhatikan beberapa aspek:
Wadah kedap air
Sterilitas
Kelayakan
Suhu (sesuai jenis pemeriksaan yang diminta)
2. Prosedur administrasi
a) Petugas laboratorium mengisi formulir rujukan, yang meliputi :
Identitas pasien
Jenis pemeriksaan yang diminta
Diagnose sementara
Tanda tangan dokter yang meminta pemeriksaan
6. Unit terkait Petugas laboratorium