SALSA DIAGNOSTIK

Jl. LLRE Martadinata No. 188 Ancaran Kuningan

0232-8882233

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama : Umur : tahun/bulan

(L/P)
Alamat : Pengirim :
Diagnosa Klinis :

Foto Polos :
Thoraks AP/lat Shoulder joint (kanan/kiri) Femur AP/lat
(kanan/kiri)
BNO Humerus AP/lat (kanan/kiri) Genu AP/lat (kanan/kiri)
BNO 3 posisi Articulatio cubiti AP/lat (kanan/kiri) Cruris AP/lat
(kanan/kiri)
Kepala AP/lat Antebrachii AP/lat (kanan/kiri) Ankle joint AP/lat
(kanan/kiri)
Waters/SPN Wrist joint AP/lat (kanan/kiri) Pedis AP/lat
(kanan/kiri)
Temporomandibular joint Manus AP/lat (kanan/kiri) Vertebrae
cervical AP/lat
Mastoid Pelvis Vertebrae thorakolumbal
AP/lat
Soft Tissue Leher AP/lat Articulatio coxae (kanan/kiri) Vertebrae
lumbosakral AP/lat
Mammograf

Ultrasonografi (USG) :
Hepar dan kandung empedu Lien Pankreas
Paraaorta/parailiaca Ginjal Bladder
Uterus dan adnexa Prostat Appendix
Mammae Tiroid Testis
Kepala Massa tumor Toraks
Kehamilan (2 dimensi/4 dimensi) Doppler A. carotis Doppler vena
Doppler testis Doppler massa tumor Doppler ginjal
FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
Panel penilaian risiko stroke : Foto toraks, USG Doppler A. carotis
Panel sirosis hepatis : Foto toraks, USG hepar, USG lien
Panel hipertensi : Foto toraks, USG ginjal
Panel penyebaran tumor payudara : Foto toraks, USG hepar, USG paraaorta/parailica)

Keterangan :
Persiapan pemeriksaan USG : puasa minimal 6 jam sebelum pemeriksaan.
Untuk pemeriksaan bladder, uterus, prostat dan kehamilan harus banyak minum dan tahan buang air
kecil.
Untuk USG kehamilan 4 dimensi dianjurkan banyak minum 1 minggu sebelum pemeriksaan.