PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SIDOARJO
DAN
KONTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR :
NOMOR :

TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN

PadahariiniRabutanggalTujuhbulanAgustustahunDuaRibuSembilanBelasbertempat di Kantor
Wilayah Kementerian Agama ProvinsiJawaTimur, yang bertandatangan di bawahini:
1. Dr. Aditya Aridita, SH. KaRumkit RSU Bunda Sidoarjo, dalam hal ini bertindak untuk
atas nama RSU Bunda Sidoarjo, beralamat di jalan Kundi No. 70 Kepuhkiriman Waru
Sidoarjo untuk yang selanjutnyadisebut PIHAK KESATU.
2. Drs. Jamal, M.Pd.IPlt. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama ProvinsiJawaTimur,
dalamhalinibertindak untuk danatasnama Kantor Wilayah Kementrian Agama
ProvinsiJawaTimur, beralamat di Jalan Raya BandaraJuanda No. 26 Sidoarjo untuk yang
selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secarabersama-samadisebut

PARA PIHAK.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk
melakukankerjasamadalambidangpelayananbimbinganrohanibagipasienmuslimdan non
muslim di RumahSakit, RumahSakitUmumBundaSidoarjoyang
diaturdalamketentuansebagaiberikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) MaksudPerjanjianKerjasamainiadalahsebagaipedomanbagiPARA PIHAK

dalammelakukanpelayananrohanibagipasienmuslimdan non muslim di
RumahSakitUmumBundaSidoarjo.
(2) TujuanPerjanjianKerjasamainiadalah agar dapatterwujudkerjasama yang
eratantaraPARA PIHAK
dalammemberikanpelayananbimbinganrohanibagipasienmuslimdan non muslim
diRumahSakitUmumBundaSidoarjo.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruanglingkupkerjasamainimeliputipelaksanaanpelayananbimbinganrohanibagipasienmuslim
dan non muslim diRumahSakitUmumBundaSidoarjo.

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) PIHAK KESATU membutuhkantenagapembimbingrohanibagipasienmuslimdan non

muslim (Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Buddha, danKhonghucu) yang
menjalanirawatinap di RumahSakitUmumBundaSidoarjo.
(2) PIHAK KEDUA mengirimkantenagapembimbingrohani yang
dibutuhkansesuaidenganpanggilan (on call) dari PIHAK KESATU,
dengannamarohaniawansebagaimanaterlampirdalamperjanjiankerjasamaini.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KEDUA melaksanakankewajibansesuaidengantugasdanfungsinya.

(2) PIHAK KESATU sepakatmemberikanjasapelayanan (pengganti transport) kepada
PIHAK KEDUA, sebesarRp 300.000,00 (TigaRatusRibu Rupiah)
sekalidatangpelayanan.
(3) PIHAK KESATU
berkewajibanmenjaminkesehatandankeselamatankerjatenagarohaniawandari PIHAK
KEDUA saatmenjalankantugas.

Pasal 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN

(1) Penanggungjawabharian yang ditetapkanoleh PIHAK KESATU adalah:

Nama : Sofyan, S.Thsi
Jabatan : Kepala Bimbingan Rohani RSU Bunda Sidoarjo
Alamat : Jl. Kundi No.70 Kepuhkiriman Waru – Sidoarjo
No. Telp/Fax : Telp.(031) 8662815 / fax. (031) 8662513

(2) Penanggungjawabharian yang ditetapkanoleh PIHAK KEDUA adalah:

Nama : Drs. Moh. Ersat, M.HI.
Jabatan : Kepala Sub BagianHukumdanKerukunanUmatBeragama
Bagian Tata Usaha Kantor Wilayah Kementerian Agama
ProvinsiJawaTimur
Alamat : Jalan Raya BandaraJuanda No. 26 Sidoarjo
No. Telp/Fax : 031 – 8683291

Pasal 6
MASA BERLAKU

(1) Kesepakatanbersamainiberlaku untuk jangkawaktu 1 (satu) tahun,

terhitungberlakumulai12 Agustus 2019 sampaidengan 12
Agustus2020danakandilakukanevaluasisetiap 6 (enam) bulansekali.
(2) Perjanjianinidapatdiperpanjangsesuaikesepakatankeduabelahpihakdenganmempertimba
ngkanhasilevaluasidalamayat 1 pasalini.

Pasal 7
 LAIN-LAIN

(1) Apabilaterjadihal-hal yang di luarkekuasaankeduabelahpihakataufource majeure,

dapatdipertimbangkankemungkinanperubahantempatdanwaktupelaksanaantugaspekerja
andenganpersetujuankeduabelahpihak.
(2) Yang termasukfource majeureadalah:
a. Bencanaalam;
b. Tindakanpemerintah di bidang fiscal danmoneter;
c. Keadaankeamanan yang tidakmengizinkan.

Pasal 8
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belumdiaturdalamperjanjiankerjasamaini,

akandiaturkemudianmelaluimusyawarahantarakeduabelahpihak untuk
mencapaimufakat.
(2) Perjanjiankerjasamainidibuatrangkap 2 (dua) di
ataskertasbermateraicukupdanmempunyaikekuatanhukum yang samasetelah di
tandatanganioleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Plt. Kantor Wilayah Kementerian Agama RumahSakitUmumBundaSidoarjo
ProvinsiJawaTimur Surabaya
Kepala Direktur

Drs.Jamal, M.Pd.I
LampiranPerjanjianKerjasama
Nomor :
Nomor :

Nama-namaRohaniawan

No. Nama Rohaniawan No. Telepon/HP

1. M. Fauzi, S. Ag., M.HI. Islam 081216599360
2. Amanulloh, S.Ag., M.HI. Islam 081331750456
3. Farmadi, S.Ag., M.HI. Islam 08123297368
4. Drs. Moh. Ersyad, M.HI. Islam 081230888369
5. SirotolMustaqim, Ic., MA. Islam
6. Natalia Parhusip, S.Th Kristen 081330371690
7. SukoPranyoto, S.Ag. Katholik 081359249367
8. AgustinusSuktinus Katholik 087853961800
8. MangkuGdeSumerta, M.Pd.H Hindu 0818705179
9. Sarijan Nanna Abaya Adiviryanto, Buddha 085931076670
M.Pd.B
10. AnuragaTaniwidjaja Khonghucu 085101365601