DAFTAR JEJARING DAN JARINGAN FKTP

Kode FKTP
Nama FKTP
Kabupaten/ Kota

:
: .
: .

1.Jejaring Bidan
a) Bidan I/ Koordinator Bidan
- Nama Bidan
:
- Alamat Bidan
:
- Surat Ijin Praktek :
- Nomor Telepon
- Kepesertaan BPJS Kesehatan : Sudah/ Belum
Nomor
.
- No. Rekening Bank : .
- Nama bank
: .
- Nomor NPWP
:
b) Bidan II
- Nama Bidan
:
- Alamat Bidan
:
- Surat Ijin Praktek :
- Nomor Telepon
:
- Kepesertaan BPJS Kesehatan : Sudah/ Belum
Nomor
.
c) Bidan III
- Nama Bidan
: ...
- Alamat Bidan
: ...
- Surat Ijin Praktek
: ...
- Nomor Telepon
: ...
- Kepesertaan BPJS Kesehatan : Sudah/ Belum
Nomor
.
d) Dst
2. Jejaring Laboratorium (Pemeriksaan GDP, GD2PP)
- Nama Lab
: .
- ALamat Lab
: .
- Surat Ijin Usaha
: .
- Nomor Telepon
: ...

JKN-KIS

JKN-KIS

JKN-KIS

- Kepesertaan BPJS Kesehatan : sudah/ Belum (Melampirkan surat keterangan sudah terdaftar
BPJS Kesehatan)
- No. Rekening Bank
: ..
- Nama bank
: ...
- Nomor NPWP
: ...
3. Jejaring Apotek (Obat Kapitasi)
- Nama Apotek
: .
- ALamat Apotek
: .
- Surat Ijin Usaha
: .
- Nomor Telepon
: .
4. Laboratorium ( Lab Sederhana masuk kapitasi)
- Nama Lab.
: .
- ALamat Lab.
: .
- Surat Ijin Usaha
: .
- Nomor Telepon
: .
Mengetahui
DPP/ Penanggung Jawab Klinik

( .)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: dr. Imam Prasetyo
Jabatan
: Dokter FKTP
Melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk pembayaran klaim Non Kapitasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Primer dr. Imam Prasetyo
Yang sebelumnya ditranfer ke Rekening :
Bank
: ..
No rekening : ..
Atas nama
: dr. Imam Prasetyo
Mulai Bulan Pelayanan..dialihkan ke Rekening :
Bank
: ..
No Rekening : ..
Atas Nama :Sri Sulasmi
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Persetujuan Bidan Jejaring :
Nama Bidan Jejaring
1.
2.
3.
4.
5.

Sri Sulasmi
Curiyah
.
.

Tanda Tangan dan Stampel

1..
2.
3. .
4.
5. ..
Bojong,
Fasilitas Kesehatan tingkat Primer

Materei
6000

(..)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: dr. Imam Prasetyo
Jabatan
: Dokter FKTP
Melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk pembayaran klaim Non Kapitasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Primer dr. Imam Prasetyo
Yang sebelumnya ditranfer ke Rekening :
Bank
: ..
No rekening : ..
Atas nama
: dr. Imam Prasetyo
Mulai Bulan Pelayanan..dialihkan ke Rekening :
Bank
No Rekening
Atas Nama

: ..
: ..
: Sri Sulasmi

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Persetujuan Bidan Jejaring :
Nama Bidan Jejaring
1.
2.
3.
4.
5.

Sri Sulasmi
Curiyah
.
.

Tanda Tangan dan Stampel

1..
2.
3. .
4.
5. ..
Bojong,

Mengetahui
Fasilitas Kesehatan tingkat Primer

Koordinator/ Bidan Jejaring

Materei
6000

(..)