Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS


Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas /Kecamatan
Bulan
Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Lahir dapat Jumlah Bayi Baru Jumlah Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Lahir
No Desa
sampai Bulan Lalu IMD sampai Bulan Lalu Lahir Bulan Ini dapat IMD Bulan Ini sampai Bulan Ini dapat IMD sampai Bulan ini
1 2 4 5 6 7 8 9

2
3

4
5
6

7
8
9
10

11
12

13
14
15
16

17
18
19
Total