FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Deli Serdang

Puskesmas : Talun Kenas

Kecamatan : STM HILIR

Bulan :

Tahun :

Kumulatif
Kumulatif Kumulatif
Jumlah Jumlah Bayi Kumulatif
Bayi Bayi
Bayi Baru Bayi BBLR Baru Bayi
No Desa Baru Lahir BBLR
Lahir BBLR Lahir BBLR Sampai
Sampai Sampai
Bulan Ini Bulan Ini Sampai Bulan Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Lalu
Ini

1 Talun Kenas
2 Sumbul
3 Tadukan Raga
4 Limau Mungkur
5 Negara
6 Lau Barus Baru
7 Juma Tombak
8 Gunung Rintih
9 Siguci
10 Kuta Jurung
11 Tala Peta
12 Lau Rakit
13 Penungkiren
14 Lau Rempak
15 Rambai
Jumlah
Catatan : bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500gram

Mengetahui, .. 2017

Ka. Puskesmas Talun Kenas TPG

(dr. Herlina Sembiring) ( Nova Ervyana Sihombing)

NIP. 197807112010012009 NIP. 198811112010012009

 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Deli Serdang

Puskesmas : Talun Kenas

Kecamatan : STM HILIR

Bulan :

Tahun :

Kumulatif Kumulatif Jumlah Kumulatif Kumulatif

Jumlah
Bayi Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru
Bayi Baru
No Desa Baru Lahir Lahir dapat Lahir Lahir Lahir dapat
Lahir
Sampai IMD sampai dapat IMD Sampai Bulan IMD Sampai
Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini Ini Bulan Ini

1 Talun Kenas
2 Sumbul
3 Tadukan Raga
4 Limau Mungkur
5 Negara
6 Lau Barus Baru
7 Juma Tombak
8 Gunung Rintih
9 Siguci
10 Kuta Jurung
11 Tala Peta
12 Lau Rakit
13 Penungkiren
14 Lau Rempak
15 Rambai
Jumlah

Mengetahui, .. 2017

Ka. Puskesmas Talun Kenas TPG

(dr. Herlina Sembiring) ( Nova Ervyana Sihombing)

NIP. 197807112010012009 NIP. 198811112010012009

 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT

MAKANAN TAMBAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Deli Serdang

Puskesmas : Talun Kenas

Kecamatan : STM HILIR

Bulan :

Tahun :

Kumulatif
Jumlah Kumulatif Bumil
Bumil KEK
Kumulatif Bumil KEK Kumulatif KEK dapat
dapat Jumlah
Bumil KEK dapat Bumil KEK Makanan
No Desa Makanan Bumil KEK
Sampai Makanan Sampai TAmbahan
Tambahan Bulan Ini
Bulan Lalu Tambahan Bulan Ini Sampai
sampai Bulan
Bulan Ini Bulan Ini
Lalu

1 Talun Kenas
2 Sumbul
3 Tadukan Raga
4 Limau Mungkur
5 Negara
6 Lau Barus Baru
7 Juma Tombak
8 Gunung Rintih
9 Siguci
10 Kuta Jurung
11 Tala Peta
12 Lau Rakit
13 Penungkiren
14 Lau Rempak
15 Rambai
Jumlah

Mengetahui, .. 2017

Ka. Puskesmas Talun Kenas TPG

(dr. Herlina Sembiring) ( Nova Ervyana Sihombing)

NIP. 197807112010012009 NIP. 198811112010012009

 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Deli Serdang

Puskesmas : Talun Kenas

Kecamatan : STM HILIR

Bulan :

Tahun :

Kumulatif Balita
Jumlah Balita
Kumulatif kurus dapat Jumlah
Kurus dapat Kumulatif Balita
Balita kurus makanan Balita
No Desa Makanan kurus
Sampai tambahan kurus
Tambahan Bulan Sampai Bulan Ini
Bulan Lalu sampai Bulan Bulan Ini
Ini
Lalu

1 Talun Kenas
2 Sumbul
3 Tadukan Raga
4 Limau Mungkur
5 Negara
6 Lau Barus Baru
7 Juma Tombak
8 Gunung Rintih
9 Siguci
10 Kuta Jurung
11 Tala Peta
12 Lau Rakit
13 Penungkiren
14 Lau Rempak
15 Rambai
Jumlah
Catatan: Balita kurus adalah balita dengan status gizi berdasarkan BB/PB atau BB/TB dengan Z-Score -3 sampai dengan -2SD

Mengetahui, .. 2017

Ka. Puskesmas Talun Kenas TPG

(dr. Herlina Sembiring) ( Nova Ervyana Sihombing)

NIP. 197807112010012009 NIP. 198811112010012009

 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Deli Serdang

Puskesmas : Talun Kenas

Kecamatan : STM HILIR

Bulan :

Tahun :

Jumlah Kumulatif Bumil dapat Bumil dapat TTD Bulan Kumulatif Ibu Hamil dapat
Sasaran TTD sampai Bulan Lalu Ini TTD sampai Bulan Ini
No Desa
Ibu
Hamil

Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 Talun Kenas
2 Sumbul
3 Tadukan Raga
4 Limau Mungkur
5 Negara
6 Lau Barus Baru
7 Juma Tombak
8 Gunung Rintih
9 Siguci
10 Kuta Jurung
11 Tala Peta
12 Lau Rakit
13 Penungkiren
14 Lau Rempak
15 Rambai
Jumlah

Mengetahui, .. 2017

Ka. Puskesmas Talun Kenas TPG

(dr. Herlina Sembiring) ( Nova Ervyana Sihombing)

NIP. 197807112010012009 NIP. 198811112010012009

 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK
BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T), DAN
BAWAH GARIS MERAH (BGM) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kabupaten : Deli Serdang

Puskesmas : Talun Kenas

Kecamatan : STM HILIR

Bulan :

Tahun :

Jumlah Balita Jumlah Jlh Balita Jumlah

Jlh Balita
Jumlah Balita Jumlah Ditimbang Ditimbang yg Balita
Ditimbang yg
yg Balita yg Naik Tidak Naik Bawah
No Desa Tidak Naik
Mempunyai Ditimbang Berat Berat Badannya Garis
Berat
Dari KIA/KMS (K) (D) Badannya dua kali Merah
Badannya (T)
Proyeksi Posyandu (N) berturut-turut (BGM)
Melapor

1 Talun Kenas
2 Sumbul
3 Tadukan Raga
4 Limau Mungkur
5 Negara
6 Lau Barus Baru
7 Juma Tombak
8 Gunung Rintih
9 Siguci
10 Kuta Jurung
11 Tala Peta
12 Lau Rakit
13 Penungkiren
14 Lau Rempak
15 Rambai
Jumlah

Mengetahui, .. 2017

Ka. Puskesmas Talun Kenas TPG

(dr. Herlina Sembiring) ( Nova Ervyana Sihombing)

NIP. 197807112010012009 NIP. 198811112010012009