SKDN BAYI Asi Eksklusif Lulus

Persentase bayi yang baru Persentase bayi dengan berat badan Persentase bayi usia 6 bulan
lahir mendapat IMD lahir rendah (berat badan < 2500 gram) mendapat ASI Eksklusif
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Balita Jumlah
balita
Jumlah Jumlah balita Balita baru Balita
Jumlah Jumlah tidak
Balita Balita naik tidak datang ditimban
No Desa/Kelurahan Sasaran Balita % D/S % K/S naik % N/D'
Ditimban punya berat ditimban ke g Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Bulan ini berat
g KMS badanny g bulan posyandu terkoreks Bayi % Bayi bayi baru Jumlah Bayi Jumlah Bayi Asi
badanny Bayi baru % bayi
a (N) lalu (O) bulan ini i (D') Mendapa mendapa lahir bayi BBLR Bayi usia Eksklusif %
a (T) lahir BBLR
(B) t IMD t IMD ditimban BBLR yang 6 bulan sampai 6
g ditangani bulan

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]

1. Moawo 66 66 66 100 66 100 49 16 0 1 66 74.24242 1 1 100 1 0 0 0 1 1 100

2. Saewe 124 124 124 100 124 100 100 10 14 0 124 80.64516 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 4 4 100
3. Sifalaete Ulu 114 114 114 100 114 100 84 28 0 2 114 73.68421 2 2 100 2 0 0 0 2 0 0
4. Hilimbaruzo 69 69 69 100 69 100 49 29 0 1 69 71.01449 1 1 100 1 0 0 0 1 1 100
5. Hilihao 122 122 122 100 122 100 85 29 40 2 122 69.67213 2 2 100 2 0 0 0 2 1 50
6. Sisarahili Gamo 161 161 161 100 161 100 140 15 1 6 161 86.95652 6 6 100 6 0 0 0 4 1 25
7. Bawodesolo 286 286 286 100 286 100 150 103 29 4 286 52.44755 4 4 100 4 0 0 0 3 2 66.66667
8. Onozitoli Olora 50 50 50 100 50 100 35 13 2 0 50 70 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 992 992 992 100 992 100 692 243 86 16 992 69.75806 16 16 100 16 0 0 0 17 10 58.82353

Gunungsitoli, AGUSTUS 2022

Mengetahui : PJ GIZI UPTD Puskesmas Kauko,
Kepala UPTD Puskesmas Kauko Kecamatan Gunungsitoli,
Kecamatan Gunungsitoli,

INTAN YASHINTA ZEBUA, SKM MARNIWATI TAFONAO,SKM

Penata Penata
NIP. 19870121 201101 2 002 NIP. 19840415 201101 2001
 Gizi Buruk PMT BGM Vitamin A

Persentase balita gizi kurang

Persentase balita gizi Buruk Mendapat Perawatan yang mendapat makanan Persentase balita BGM Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A
tambahan
Jumlah
Jumlah
Kasus
Kasus
Gizi bayi
Gizi bayi
6-59 Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah 0-5 Bulan Jumlah
Bulan Jumlah Balita Bayi 6-11 Anak 12-
kasus Buruk kasus Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Buruk Balita Gizi bulan 59 bulan
bayi 0-5 mendapa % bayi 6-59 % % Balita 0- balita % Bayi 6-11 % Anak 12- %
mendapa Gizi Kurang dapat dapat
Bulan gizi t Bulan gizi 59 bulan BGM bulan 59 bulan
t Kurang dapat Vitamin Vitamin
buruk perawata buruk
perawata PMT A A
n
n
pertama
pertama
[23] kali
[24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40]
kali
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 66 0 0 8 8 100 47 47 100
0 0 0 0 0 0 3 2 66.66667 124 0 0 0 0 0 111 111 100
0 0 0 0 0 0 1 1 100 114 0 0 8 8 100 90 90 100
0 0 0 0 0 0 2 1 50 69 0 0 10 10 100 54 54 100
0 0 0 0 0 0 1 0 0 122 0 0 7 7 100 100 100 100
0 0 0 0 0 0 2 2 100 161 0 0 25 25 100 123 123 100
0 0 0 0 0 0 4 0 0 286 0 0 28 28 100 238 238 100
0 0 0 0 0 0 3 2 66.66667 50 0 0 7 7 100 39 39 100
0 0 0 0 0 0 16 8 50 992 0 0 93 93 100 802 802 100
 BUMIL Nifas Garam Rematri
Persentase ibu hamil Kurang Persentase ibu hamil yang
Persentase ibu hamil anemia Energi Kronik (KEK) yang mendapatkan Tablet Tambah Persentase ibu nifas Konsumsi Garam Beriodium Persentase Rematri
mendapat makanan Darah (TTD) minimal 90 tablet mendapat kapsul vitamin A mengkonsumsi TTD
tambahan selama masa kehamilan

Jumlah
Jumlah % Ibu % ibu RT Jumlah
Jumlah Ibu hamil Jumlah
Jumlah % Ibu Jumlah Ibu Hamil Hamil hamil Jumlah mengons Rematri
Ibu Hamil Jumlah mendapa Jumlah Ibu Nifas Jumlah
Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil KEK KEK mendapa % RT umsi % mengkon
Periksa Ibu hamil t TTD min Ibu Nifas Mendapa Rematri
Anemia Anemia KEK Mendapa Mendapa t TTD min diperiksa Garam sumsi
Hb 90 tablet t Vit A
t MT t MT 90 tablet Beriodiu TTD
m

[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57]

0 0 0 0 0 #DIV/0! 7 2 28.57143 1 1 100 0 0 0 152 0

0 0 0 4 3 75 15 2 13.33333 0 0 #DIV/0! 0 0 0 210 0
0 0 0 2 2 100 12 4 33.33333 2 2 100 0 0 0 168 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 6 4 66.66667 1 1 100 0 0 0 88 0
0 0 0 1 1 100 12 3 25 2 2 100 0 0 0 223 0
0 0 0 3 3 100 18 5 27.77778 6 6 100 0 0 0 209 0
0 0 0 3 3 100 21 4 19.04762 4 4 100 0 0 0 350 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 6 3 50 0 0 #DIV/0! 0 0 0 37 0
0 0 0 13 12 92.30769 97 27 27.83505 16 16 100 0 0 0 1437 0
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI UPTD Puskesmas Kauko

Provinsi : Sumatera Utara Bulan :JUNI

Kabupaten/Kota : Gunungsitoli Tahun : 2022

Jumlah Jumlah Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Nama sasaran Jumlah Balita
No Puskesmas/Kecamatan Balita (0-59 diukur BB sangat BB kurang (-3 Sangat Pendek (-3
Antropometri Resiko BB Gizi buruk Gizi Kurang (-3 Berisiko gizi
bln) kurang (<-3 SD sd <-2 SD) BB Normal Lebih Pendek (<-3 SD sd <-2 Normal Tinggi (<-3 SD) SD sd <-2 SD) Gizi Baik lebih gizi lebih obesitas
SD) SD) SD)
(1) (2)
1 Moawo 66 66 1 1 64 0 2 0 64 0 0 0 66 0 0 0
2 Saewe 124 124 0 1 122 1 0 1 122 1 0 3 121 0 0 0
3 Sifalaete Ulu 114 114 1 5 106 1 3 0 110 0 0 1 104 7 1 0
4 Hilimbaruzo 69 69 0 4 64 1 1 3 65 0 0 2 64 2 1 0
5 Hilihao 122 122 1 1 55 0 1 1 55 0 0 1 56 0 0 0
6 Sisarahili Gamo 161 161 1 6 148 0 3 5 147 0 0 2 149 4 0 0
7 Bawodesolo 286 286 0 14 268 4 4 17 265 0 0 4 276 2 3 1
8 Onozitoli Olora 50 50 1 4 44 1 1 2 47 0 0 3 45 1 1 0
JUMLAH 992 992 5 36 871 8 15 29 875 1 0 16 881 16 6 1

Gunungsitoli, AGUSTUS 2022

Mengetahui : PJ GIZI UPTD Puskesmas Kauko,
Kepala UPTD Puskesmas Kauko Kecamatan Gunungsitoli,
Kecamatan Gunungsitoli,

INTAN YASHINTA ZEBUA, SKM MARNIWATI TAFONAO,SKM

Penata Penata
NIP. 19870121 201101 2 002 NIP. 19840415 201101 2001
 Stunting Wasting

Jumlah Jumlah Jumlah

No Desa/Kelurahan Jumlah Persentase Balita Persentase
Balita Balita
Balita diukur stunting ditimbang Wasting
Stunting Wasting
dan diukur

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1. Moawo 66 2 3.03030303 66 0 0
2. Saewe 129 1 0.775193798 129 2 1.550387597
3. Sifalaete Ulu 116 3 2.586206897 116 3 2.586206897
4. Hilimbaruzo 71 4 5.633802817 71 1 1.408450704
5. Hilihao 124 0 0 124 0 0
6. Sisarahili Gamo 159 8 5.031446541 159 3 1.886792453
7. Bawodesolo 292 2 0.684931507 292 0 0
8. Onozitoli Olora 52 2 3.846153846 52 3 5.769230769
JUMLAH 1009 22 2.180376611 1009 12 1.189296333
 SUPLEMENTASI GIZI MIKRO IBU HAMIL KEK

Jumlah Target
taburia Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Ibu Persentase
Jumlah Sasaran Hamil
diterima Balita Mendapat Sasaran Ibu Hamil KEK Ibu Hamil
(Underweight) Periksa LiLA
Puskesmas Meneria Taburia Hamil bulan ini KEK
bulan ini
(Sachet) Taburia

[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

0 0 2 0 6 6 0 0
0 0 2 0 14 14 3 21.42857143
0 0 4 0 14 14 2 14.28571429
0 0 1 0 6 6 0 0
0 0 0 0 8 8 1 12.5
0 0 10 0 23 23 3 13.04347826
0 0 3 0 22 22 2 9.090909091
0 0 4 0 5 5 0 0
0 0 26 0 98 98 11 11.2244898
 SURVEILANS GIZI

Jumlah Persentase
Jumlah Puskesmas
balita gizi balita gizi
Jumlah Sasaran persentase Balita gizi buruk yang buruk yang Upload Puskesmas
Balita puskesmas Rencana
Sasaran buruk yang dilakukan dilakukan melaksanaka
Dientry entry data Kegiatan
Balita ditemukan pelacakan pelacakan n surveilans
Pengukuran pengukuran berbasis
(Riwayat (Riwayat
ke Eppgbm data
Tindakan) Tindakan)

[17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24]

66 66 100 0 0 0 0 0
129 129 100 0 0 0 0 0
116 116 100 0 0 0 0 0
71 71 100 0 0 0 0 0
124 124 100 0 0 0 0 0
159 159 100 0 0 0 0 0
292 292 100 0 0 0 0 0
52 52 100 0 0 0 0 0
1009 1009 0% 0 0 0% 0 -
 TATALAKSANA GIZI BURUK ASI EKSLUSIF BAYI < 6 BULAN

Puskesmas
Puskesmas memiliki Puskesmas Jumlah bayi Persentase Tindakan
mampu Jumlah bayi Jumlah bayi bayi
memiliki Tenaga mendapat
tatalaksana < 6 bulan di recall mendapat
SOP Asuhan Gizi ASI
gizi buruk ASI
terlatih

[25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]

0 0 0 10 10 10 100 - - -
0 0 0 2 2 2 100 - - -
0 0 0 10 10 4 40 - - -
0 0 0 4 4 2 50 - - -
0 0 0 14 14 8 57.14285714 - - -
0 0 0 21 21 8 38.0952381 - - -
0 0 0 21 23 21 91.30434783 - - -
0 0 0 3 3 2 66.66666667 - - -
0 0 - 85 87 57 65.51724138
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas X, XI, X XII :

Nama Sekolah SMK N .2 GUNUNGSITOLI Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : KAUKO Tahun 2022
Nama Kabupaten/Kota : KOTA GUNUNGSITOLI

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 CLARA CINTA CANTIKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DELPIN ALINI WAARASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 NETTY VESTILIYANI GEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SANTI MARDIANA TELAUMBANUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 YUSMINA TELAUMBANUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 CICI EUNIKE TELAUMBANUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HARTATI MENDROFA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 INGATI MENDROFA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 BETARIA SURYANI TELAUMBANUA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 KASIHANI HAREFA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 AGUSTINA HAREFA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah TTD di Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
15 15
15 15
15 15
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : KAUKO

Kabupaten/Kota : GUNUNGSITOLI

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 SMKN 1 GUSIT 612 0 0 0 612 0 0 0 612 0 0 0 609 0 0 609 0

2 SMKN 2 GUSIT 40 0 0 0 40 0 0 0 40 0 0 0 39 0 0 39 0
3 SMAN 2 GUSIT 291 0 0 0 291 0 0 0 291 0 0 0 291 0 0 291 0
4 SMPN 6 GUSIT 23 0 0 0 23 0 0 0 23 0 0 0 23 0 0 23 0
5 SMPN 7 GUSIT 111 0 0 0 111 0 0 0 111 0 0 0 111 0 0 111 0
6 SMP SWASTA AGIOS 76 0 0 0 76 0 0 0 76 0 0 0 76 0 0 76 0
Total 1153 0 0 0 1153 0 0 0 1153 0 0 0 1149 0 0 1149 0

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 DATA BASE KASUS GIZI
PUSKESMAS : KAUKO
BULAN : JUNI

NAMA ORANG TUA STATUS BALITA STATUS GIZI

NOMOR INDUK J-K BB Balita PB/U atau TB/U BB/TB atau BB/PB BB/U
NO NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR ALAMAT
KEPENDUDUKAN (NIK) (P/L) LAHIR Umur BB BGM
AYAH NIK AYAH PEKERJAAN IBU NIK IBU PEKERJAAN TB/PB Lila Sangat Gizi Berisiko BB Sangat Risiko BB
(Bln) (Kg) Pendek Normal Tinggi Gizi Buruk Gizi Baik Gizi Lebih Obesitas BB Kurang BB Normal
Pendek Kurang Gizi Lebih Kurang Lebih

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 ATIQA HANUM GEDA 1278014611180001 L 13-Nov-18 1500 MA'RUF GEA 1224020310830001 alm MASWIDA LASE 1224025003830001 IRT MOAWO 45 bulan 9.1 78 19 √ √ √ √

2 NAIRA AZRAH ACEH 127804022042019 L 28-May-19 3.1 ARMAN ACEH 1278010407890001 NELAYAN MASNA WATI HALAWA 1278015304980001 MOAWO 39 bulan 10.4 85 22 √ √ √ √

3 A/D FILIRIA TEL L 8/18/2021 2.8 Sozanolo Harefa 1204010109800005 sopir filiria tel 1204016311840003 petani Hilimbaruzo 12 7.7 67 14 √ √ √

4 DOLI PERLINDUNGAN HAREFA 1278012203190000- L 3/22/2019 2.7 Faozatulo harefa 120401200287003- BURUH MARTI E. TARIHORANG 1207024803840008- IRT Hilimbaruzo 41 12 98 14 √ √ √

5 AISYAH SENJU HAREFA P 18/07/20 Zulrahmani HArefa 1278010207940001 Tani khilis titian laoli 1204196011990002 IRT Hilimbaruzo 25 9 79 14 √ √ √

6 A/D. ICANIA TAFONAO L 24/06/2022 2.5 Rahmat Syukur Harefa Icania harefa IRT Hilimbaruzo 2 4.3 53 11 √ √ √

7 A/D. ADANIA HAREFA L 03/05/2022 2.7 Adinia harefa IRT Hilimbaruzo 4 5.5 58 13 √ √ √

8 Saroeli Telaumbanua 1278012808120003 L 11/15/2017 Firman Telaumbanua ALM Alm Orlina Harefa 1278016504850001 Petani Sisarahiligamo 56 13 93.7 14.5 √ √ √

9 Mince Kris Murti Telaumbanua 1278015102180001 P 2/11/2018 Syahril K Telaumbanua 1204012202930004 Wiraswasta Idam Murni Zega 1204024201970003 IRT Sisarahiligamo 53 12.5 95.5 14 √ √ √

10 Ingatan Telaumbanua 1278011706180001 L 6/17/2018 Asili Telaumbanua 1278010712890001 Petani Kodirima Harefa 1278016007870003 Petani Sisarahiligamo 48 11.5 93 14.5 √ √ √

11 Ziana EldoraTel 1278010504120004 P 5/25/2019 Sozawato Telaumbanua 1278010404890001 Petani Lidia Zalukhu 1278016808900001 Petani Sisarahiligamo 37 11.7 82.7 16.5 √ √ √

12 Crista O. Telaumbanua 1278015202200001 P 2/12/2020 Mesoia Telaumbanua 1204011712960002 Petani Nevidayanti Halawa 1204074407990004 Petani Sisarahiligamo 28 9.4 81 13 √ √ √

13 Helen Telaumbanua 1278012205180001 P 4/15/2020 Hiburan Telaumbanua 1278011712910001 Petani Yefita Zega 1204215202960001 Petani Sisarahiligamo 26 9.1 84 13.5 √ √ √

14 Desti Talia Tel 1278017001210000 P 1/30/2021 Yuliaman Telaumbanua 1204012011840007 Petani Samaana Lase 1204186010850001 Petani Sisarahiligamo 16 7.8 71 12.5 √ √ √

15 GISEL NATALIAN HAREFA - P 15/12/2021 3.1 wiraswasta MESRAWATI TEAUMBANUA IRT HILIHAO 8 5.5 60 13 √ √ √ √

16 Jeslin A. Telaumbanua - P 15/09/2021 2.7 Melius Telaumbanua Faomasi Zega IRT SIFALAETE ULU 9 6.4 63 13 √ √ √

17 Blessing Telaumbanua 1278010101210002 L 01/01/2021 3 Idarman Telaumbanua Porilina Giawa IRT SIFALAETE ULU 17 8.5 73 13 √ √ √

18 Yonatan Axel Telaumbanua - L 02/10/2020 3.2 Krisman Telaumbanua Mei faomasi Tel IRT SIFALAETE ULU 20 8.2 74 13 √ √ √

19 by. Yasmina Zendarto P 6/17/22 2.1 Niaman Telaumbanua Yasmina Zendrato IRT SIFALAETE ULU 2 3.5 53 0√ √ √ √

20 Jein Kristiani Telaumbanua 1278015809210001 P 09/18/21 2.7 Berkat Iman Telaumbanua 1204010611990003 Denni Murni Tel _1204015208990001 IRT SIFALAETE ULU 11 6.8 68 14 √ √ √

21 Elfano A. Telaumbanua L 07/10/21 1.9 Waasokhi Telaumbanua 1204011112830003 Atisana Zendrato 1278014412850002 IRT SIFALAETE ULU 13 7.4 72.6 14 √ √ √

22 GABRIELA OLIV HAREFA 1278011702210002 P 26/10/2021 2600 AFENRIANUS HAREFA "1204010712990009 BURUH TANI RITA YARNIWATI MENDROFA"1204294607970002 IRT ONOZITOLI OLORA 8 6,7 69 12 √ √ √

23 IVANDORA JONATAN HAREFA 1278011908200002 L 19/08/2020 2600 FAOZARO HAREFA "12780322096200001 PEKEBUN FATINIA ZILIWU "1278034506900000 IRT ONOZITOLI OLORA 24 7,9 77 14 √ √ √

24 CHRISTINE OLIVIA MENDROFA 1278016507190002 P 25-07-2019 3100 SUDIRMAN MENDROFA "12040116018400003 SUPIR YULIATI TEL "12040145079800007 IRT ONOZITOLI OLORA 36 10 88,4 13 √ √ √

25 KATRINA ZEBUA 1278017009170002 P 30-09-2017 2.8 SOZANOLO ZEBUA 1204013003810001 Nelayan/Perika YULIANA ZEBUA 1204016610990001 IRT SAEWE 56 11.9 96.1 14:00 √

26 GILBERT LASE 1278010510180001 L 10/3/2018 2.8 MATIUS YULIUS LASE 1204010206880004 Karyawan SwasYUNIMAN ZAI 1204025005910002 IRT SAEWE 50 11.3 91.9 12 √ √ √

27 IMEL F. TEL '127801600219001 P 20/02/2019 2.7 YUNISMAN TEL 1204010606820000 Buruh Harian L EDARIA ZEGA 1278014906850001 IRT SAEWE 39 13 96.5 15 √

28 JUNISA SADAWA 1278016510190001 P 25/10/2019 2.3 YASOKHI TEL 1204012810830003 Buruh Harian L UFINA HIA 12040157118500002 IRT SAEWE 31 8 78.6 16 √

29 ANNETA LASE 1278015402200002 P 14/02/2020 2.8 MATIUS YULIUS LASE 1204010206880004 Karyawan SwasYUNIMAN ZAI 1204025005910002 IRT SAEWE 27 9 76.5 14 √

30 KENDRIK LASE L 27/04/2021 2.9 MATIUS YULIUS LASE 1204010206880004 Karyawan SwasYUNIMAN ZAI 1204025005910002 IRT SAEWE 13 7 67.5 13.5 √ √ √

31 SEPTI RIANG KRISTINA ZENDRATO 1278011209170000 P 9/12/2017 3.3 APERIUS ZENDRATO DEWI PURNAMA SARI ZEGA BAWODESOLO 59 14.7 94 17 √ √ √

32 BERKAT IMAN JAYA ZENDRATO 1278012801180000 L 1/9/2018 3 ATISAMA ZENDRATO BUDIMAN HATI LAIA BAWODESOLO 55 13 93 16 √ √ √

33 NATAN BRIAN FAREL ZENDRATO 1204215701900000 L 6/14/2018 3 DESMAN ZENDRATO YANIATI ZEGA BAWODESOLO 50 12.2 92.5 14.5 √ √ √

34 YUSUF ZENDRATO 127801271100051 L 10/29/2018 2.9 MEDISA NDRURU BAWODESOLO 46 14.8 102.9 16.5 √ √ √

35 INTAN WAHYU SARI ZENDRATO 1278010805950000 L 11/16/2018 3 RESTU ZENDRATO JERNIH ZAI BAWODESOLO 45 11.5 87.6 16 √ √ √

36 DESRAMAN ZENDRATO 1278012912180000 L 12/29/2018 3.3 SADARMAN ZENDRATO 1278011506880000 MISDAWATI GEA 1278010910970000 BAWODESOLO 44 11.5 91.2 14.5 √ √ √

37 WISELY ESTEVAN ZENDRATO L 1/20/2019 2.8 SYUKURNIAMAN ZENDRATO DEWI SUSANTI ZEGA BAWODESOLO 43 14.4 100 18 √ √

38 DELA RAFAEL ZENDRATO 1204010604830000 L 3/27/2019 2.7 ANIELI ZENDRATO 1204010604830000 ADISIA TELAUMBANUA 1278016402920000 BAWODESOLO 41 12.6 88.8 15.4 √ √ √

39 AFKAR ZENDRATO L 4/25/2019 3 FADIL J ZENDRATO ARIMA HAREFA BAWODESOLO 40 11.5 89.5 16 √ √ √
 NAMA ORANG TUA STATUS BALITA STATUS GIZI

NOMOR INDUK J-K BB Balita PB/U atau TB/U BB/TB atau BB/PB BB/U
NO NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR ALAMAT
KEPENDUDUKAN (NIK) (P/L) LAHIR Umur BB BGM
AYAH NIK AYAH PEKERJAAN IBU NIK IBU PEKERJAAN TB/PB Lila Sangat Gizi Berisiko BB Sangat Risiko BB
(Bln) (Kg) Pendek Normal Tinggi Gizi Buruk Gizi Baik Gizi Lebih Obesitas BB Kurang BB Normal
Pendek Kurang Gizi Lebih Kurang Lebih

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

40 ADENA JOVITA ZENDRATO P 8/29/2019 3 RAMTUA ZENDRATO MITA ASTI ZALUKHU BAWODESOLO 36 11.1 87 15 √ √ √

41 SEPTINI GRASELA ZENDRATO 1204012411740000 P 9/2/2019 3 TEMAZISOKHI ZENDRATO ZATINIA GULO BAWODESOLO 35 10 83 12 √ √ √

42 JESLIN ZEGA P 10/2/2019 3 MARTINUS ZEGA INSAF SETIA ZENDRATO BAWODESOLO 34 10.5 86.3 16 √ √ √

43 IMELDA ZENDRATO 1271041906860000 P 11/14/2019 3.3 FRENGKI HASIHOLAN ZENDRATO ADIL HATI NDRURU BAWODESOLO 33 10.5 84.7 13.5 √ √ √

44 DESMON ZENDRATO L 3/30/2020 2.8 SEKHIZATULO ZENDRATO 1207210610850000 YUNIMA YUSTINA ZILIWU 1207210610850000 BAWODESOLO 29 10.1 82.9 14.9 √ √ √

45 LUCENA CHRISTINE ZENDRATO L 4/17/2020 3 SUKUR NIATMAN ZENDRATO DEWI SUSANTI ZEGA BAWODESOLO 28 14.6 86 18 √ √ √

46 PRISCILA HULU P 4/20/2020 3 FAOZISOKHI HULU YUMILI WARUWU BAWODESOLO 28 9.9 80.2 15.5 √ √ √

47 DANIEL ZENDRATO L 9/5/2020 2.9 FADIL J ZENDRATO ARIMA HAREFA BAWODESOLO 23 9.9 74.5 14 √ √ √

48 CLINTON ZENDRATO L 10/21/2020 2.9 IRENE LAIA BAWODESOLO 22 9.5 78.3 13.8 √ √ √

49 ZIEL OSARA ZENDRATO L 3/16/2022 2.5 SONIAT ZENDRATO 1204011902850000 SEPSERANI GEA 1204214509840000 BAWODESOLO 5 5.9 67 13 √ √ √

50 AMOS SENDORO ZENDRATO 1 7/21/2022 YASOZISOKHI ZENDRATO MITARIA ZALUKHU BAWODESOLO 1 5 55 12 √ √

51 AKSARA FETARO ZENDRATO L 12/9/2021 3.1 CALVIN ARIESMAN JAYA ZENDRATO ROSGINTA TAFONAO IRT BAWODESOLO 8 7.2 66.4 14 √ √ √

52 GEBI APRIANI ZENDRATO P 4/23/2021 3.2 ENWAR ZENDRATO IMANI TELAUMBANUA IRT BAWODESOLO 16 7.9 81 15 √ √ √

53 MARVEL TRI ZENDRATO L 3/20/2021 2.8 JUJUR PERLINDUNGAN ZENDRATO MEI DESMAWATI ZEGA IRT BAWODESOLO 17 8.1 79 15 √ √ √

Gunungsitoli, AGUSTUS 2022

Mengetahui : PJ GIZI UPTD Puskesmas Kauko,
Kepala UPTD Puskesmas Kauko Kecamatan Gunungsitoli,
Kecamatan Gunungsitoli,

INTAN YASHINTA ZEBUA, SKM MARNIWATI TAFONAO,SKM

Penata Penata
NIP. 19870121 201101 2 002 NIP. 19840415 201101 2001
 AIR MINUM DAN SANITASI LAYAK KEPESERTAAN Status Awal Status Akhir

JKN/KIS
Pindah ke
Masih
Air Minum Sanitasi PKH Baru Lama Sembuh Meninggal luar
Ayah ibu Anak berkasus
daerah

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AIR GALON JAMBAN TIDAK SEHATTIDAK A TIDAK A TIDAK A YA √ √

PAM JAMBAN TIDAK SEHATTIDAK A 0000269 TIDAK A TIDAK √ √

Mata Air ADA Jamban Ada Ada Tidak TIDAK √ √

Mata Air Ada Jamban Ada Ada Tidak YA √ √

Mata Air Ada Jamban Ada Ada Tidak TIDAK √

Tidak Layak Tidak Layak Ada Ada Ada Ya √ √

Layak Layak Ada Ada Ada Tidak √ √

Tidak Layak Tidak Layak Ada Ada Ada Tidak √ √

Tidak
Tidak Layak Tidak Layak Ada Ada Ya √ √
Ada
Layak Layak Ada Ada Ada Tidak √ √

Layak Layak Ada Ada Ada Tidak √ √

Layak Layak Ada Ada Ada Tidak √ √

GAlon Ada Jamban Ada Ada Tidak - √ √

Mata Air ada jamban Ada Ada Ada √ √

Mata Air ada jamban Ada Ada Ada √ √

Mata Air ada jamban Ada Ada Tidak √ √

Mata Air ada jamban √

Mata Air ada jamban √

Mata Air ada jamban √

LAYAK LAYAK ADA √ √

LAYAK LAYAK TIDAK A TIDAK A TIDAK A ADA √ √

LAYAK LAYAK TIDAK A TIDAK A TIDAK A ADA √ √

TIDAK MEMILIKI
MATA AIR Ada Ada TIDAK TIDAK √ √
JAMBAN
MATA AIR ADA Ada Ada TIDAK TIDAK √ √

PAM ADA Ada Ada TIDAK TIDAK √ √

ADA JAMBAN TAP
SUMUR GALI SAPTI TANG TDAK Ada Ada TIDAK TIDAK √ √
ADA
MATA AIR ADA Ada Ada TIDAK TIDAK √ √

MATA AIR ADA Ada Ada TIDAK TIDAK √ √

√
 AIR MINUM DAN SANITASI LAYAK KEPESERTAAN Status Awal Status Akhir

JKN/KIS
Pindah ke
Masih
Air Minum Sanitasi PKH Baru Lama Sembuh Meninggal luar
Ayah ibu Anak berkasus
daerah

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

√ √