Lampiran 6

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
PUSKESMAS : POSI POSI RAO

FEBRUARI
Jumlah
Kode Kabupaten/Kota Sasaran Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % ibu hamil
% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil mendapat
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 TTD min 90 min 90 tablet
MT tablet

(66=65/64*10
(1) (2) (3) (64) (65) 0) (67) (68) (69) (70=69/68*100) (71) (72) (73=72/71*100)

1 POSI POSI RAO 28 1 0 0 1.00 - - #DIV/0! 2.00 2.00 100.00

2 SAMINYAMAU 12 1 0 0 1.00 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00
3 ARU BURUNG 15 1 0 0 1.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

APRIL

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Kabupaten/Kota Baru Lahir (proyeksi) Bayi Jumlah bayi
% Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
Bayi baru lahir Mendapat mendapat IMD baru lahir BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 POSI POSI RAO 25 1 1 100.00 1 - -
2 SAMINYAMAU 10 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
3 ARU BURUNG 14 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO
APRIL
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Kabupaten/Kota sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayiASI
masih % bayi bayi masih % bayi bayiASI
masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19*10 (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 0) 100)
POSI POSI RAO 8 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 7 4 57.14
SAMINYAMAU 1 - 1 #DIV/0! - 1.00 #DIV/0! - 1 #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - -
ARU BURUNG 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
11 1 2 200.00 1 2 #DIV/0! 1 2 200.00 2 2 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 8 4 50.00
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi MALUKU UTARA
Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

Jumlah APRIL
Kode Kabuapten/kota sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

POSI POSI RAO 15 8 2 25.00

SAMINYAMAU 6 1 1 100.00
ARU BURUNG 10 - - #DIV/0!
31 9 3 33.33
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota KAB PULAU MOROTAI Bulan APRIL
Puskesmas/Kecamatan POSI POSI Tahun 2022

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Gizi Sangat Sangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 POSI POSI RAO 81 80 0 9 71 0 0 0 80 0 0 80 0

2 SAMINYAMAU 43 40 0 2 38 0 0 0 40 0 0 40 0
3 ARU BURUNG 71 55 0 0 55 0 0 0 55 0 0 55 0
PUSKESMAS 403 175 0 11 164 0 0 0 175 0 0 175 0
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : KAB PULAU MOROTAI

Kabupaten/Kota : POSI POSI
PUSKESMAS : POSI POSI RAO

APRIL
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Balita Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru tidak ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
(proyeksi) ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
Ditimbang KMS (B)
bulan lalu (O) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)

POSI POSI RAO 269 81 80 98.77 81.00 100.00 0 11.00 69.00 51.00 73.91 18.00 26.09
SAMINYAMAU 111 43 40 93.02 43.00 100.00 1 11.00 28.00 24.00 85.71 5.00 17.86
ARU BURUNG 145 71 55 77.46 71.00 100.00 0 20.00 35.00 26.00 74.29 21.00 60.00
PUSKESMAS 525 195 175 89.74 195 100.00 1 42 132 101 76.52 44 33.33
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

Jumlah Sasaran APRIL

Kode Kabupaten/Kota Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) %
Kurus dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

POAI POSI RAO 9 9 100.00

SAMINYAMAU 1 1 100.00
ARU BURUNG 1 1 100.00
- 11 11 100.00
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 % %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 POSI POSI RAO 72 7 7 100.00 65.00 65.00 100.00 72 72 100.00
2 SAMINYAMAU 43 6 6 100.00 37.00 37.00 100.00 43 43 100.00
3 ARU BURUNG 69 10 10 100.00 59.00 59.00 100.00 69 69 100.00
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

APRIL
Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Nifas
Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
POSI POSI RAO 27 2 2 100.00
SAMINYAMAU 11 0 0 #DIV/0!
ARU BURUNG 14 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 52 2 2 100.00
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Kode Kab/Kota Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik di meninggal perawatan mendapat perawatan mendapat
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
1101 POSI POSI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1102 SAMINYAMAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1105 ARU BURUNG 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1106 PUSKESMAS #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1107
1108
1109
1110
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa