No : Jelas
Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan
Desa : Diisi Nama Desa
Nama Posyandu : Diisi Nama Posyandu Sesuai SK
Alamat Posyandu : Diisi Alamat Posyandu lengkap, Desa, Dusun, RT/RW, & Nama Jalan jika ada
Nama Ketua Kader : Diisi Nama Ketua Kader Posyandu sesuai SK
Nama Sekretaris : Diisi Nama Sekretaris Posyandu sesuai SK
Kepemilikan SK (Ada / Tidak ada) : Jika ada SK maka tulis "1", Jika tidak ada SK maka tulis "0"
Nomor SK : Diisi nomor SK yang dibuatkan oleh Kepala Desa / Lurah
Alat ukur Panjang Badan : Jika ada/punya maka tulis "1", Jika tidak ada/ tidak punya maka tulis "0"
Alat Ukur Tinggi Badan : Jika ada/punya maka tulis "1", Jika tidak ada/ tidak punya maka tulis "0"
Baby Scale : Jika ada/punya maka tulis "1", Jika tidak ada/ tidak punya maka tulis "0"
Dacin : Jika ada/punya maka tulis "1", Jika tidak ada/ tidak punya maka tulis "0"
Timbangan Injak : Jika ada/punya maka tulis "1", Jika tidak ada/ tidak punya maka tulis "0"
SDIDTK Kit : Jika ada/punya maka tulis "1", Jika tidak ada/ tidak punya maka tulis "0"
Buka / Tutup : Diisi "Buka" jika posyandu melakukan layanan, Diisi "Tutup" jika tidak melakuk
KIA (%) : Diisi % dari ibu hamil yang mendapat pelayanan K1 ( Ibu hamil mendapat K1 /
GIZI (%) : Diisi % dari D/S (Balita Ditimbang / Semua balita)
IMUNISASI (%) : Diisi % dari bayi & balita yang mendapat Imunisasi dasar (Balita mendapat imu
KB (%) : Diisi % PUS yang mendapat pelayanan KB (PUS mendapat pelayanan KB / PUS
T/RW, & Nama Jalan jika ada
A. CANGKUPAN SASARAN
JANUARI FEBRUARI MARET
No
Ibu Hamil (%) Bayi & Balita (%) Remaja (%) Usia Produktif (%) Lansia (%) Ibu Hamil (%) Bayi & Balita (%) Remaja (%) Usia Produktif (%) Lansia (%) Ibu Hamil (%) Bayi & Balita (%) Remaja (%) Usia Produktif (%) Lansia (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
B. CANGKUPAN PELAYANAN
JANUARI PEBRUARI MARET
No Buka / layanan Buka /
Buka/Tutup KIA (%) GIZI (%) IMUNISASI (%) KB (%) KIA (%) GIZI (%) IMUNISASI (%) KB (%) KIA (%) GIZI (%) IMUNISASI (%) KB (%)
/Tutup layanan /Tutup
1
2
3
4
5
6
7
8