FORMULIR REKAPITULASI CAPAIAN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN BALITA KASUS GIZI BURUK

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Binjai
Bulan/ Tahun : September/ 2023

Balita Gizi Buruk Usia 0-5 Bulan Balita Gizi Buruk Usia 6-59 Bulan Balit

No Kelurahan
Jumlah Balita Jumlah dirawat Jumlah Balita Jumlah dirawat Jumlah Balita
Gizi Buruk Inap/ Jalan Gizi Buruk Inap/ Jalan Gizi Buruk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7=3+5)

1 Jati Makmur 0 0 0 0 0

2 Jati Karya 0 0 0 0 0

3 Jati Utomo 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution

NIP. 19660320 200604 1 004
 Balita Gizi Buruk Usia 0-59 Bulan

Jumlah
Mendapat Persentase Jumlah Sembuh Jumlah
Perawatan Meninggal

(8=4+6) (9=8/7*100) (9) (10)

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

Binjai, 05 Oktober 2023

Kasiavera
NIP. 19770404 200604 2 002
Formulir Rekapitulasi Capaian Kinerja Pelayanan Kesehatan Balita

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Binjai
Bulan/ Tahun : September/ 2023

Persentase BBLR Persentase IMD Persentase Bayi Usia 6 Bulan Mendapat

ASI Eksklusif

No Kelurahan Jumlah Bayi Jumlah Bayi

baru lahir 0-6 Bulan Jumlah
Jumlah Bayi Jumlah Bayi Persentase Jumlah Bayi Persentase Jumlah Bayi Bayi Persentase
Ditimbang BBLR IMD Usia 6 Bulan Mendapat
ASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7=6/5*100) (8) (9=8/3*100) (10) (11) (12=11/10*1
00)

1 Jati Makmur 19 48 19 - - 19 100.0 48 37 77.1

2 Jati Karya 22 50 22 - - 19 86.4 50 37 74.0

3 Jati Utomo 17 63 17 - - 22 129.4 63 53 84.1

Jumlah 58 161 58 - - 60 103.4 161 127 78.9

Prevalensi Berat Badan Prevalensi Stunting Prevalensi Wasting (Gizi

Kurang (berat badan kurang ( Pendek & Sangat pendek) Kurang &Gizi buruk ) pada
Jumlah Balita & sangat kurang) pada pada balita balita
Jumlah Balita Diukur Jumlah Balita balita
No Kelurahan Ditimbang panjang Ditimbang BB
Berat Badan / dan Diukur
badannya Tinggi Badan PB / TB
Jumlah Balita
Berat Badan persentase Jumlah balita persentase Jumlah Balita persentase
Kurang stunting Wasting

(1) (2) (16) (17) (16) (17) (16) (17)

1 Jati Makmur 473 473 473 14 3.0 3 0.6 12 2.5 341

2 Jati Karya 502 502 502 16 3.2 - 0.0 14 2.8 355

3 Jati Utomo 574 574 574 10 1.7 1 0.2 8 1.4 363

Jumlah 1549 1549 1549 40 2.6 4 0.3 34 2.2 1059

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution

NIP. 19660320 200604 1 004
 Persentase Balita Gizi Kurang Mendapat Balita Mendapat Taburia Persentase Anak Usia 6-23 Bulan
Makanan Tambahan Mendapat MPASI

Jumlah Balita Jumlah Jumlah Anak Jumlah

Gizi Kurang Jumlah Balita Persentase Jumlah Balita Balita Usia 6- 23 anak
( BB/PB atau Dapat MT Gizi Kurang Mendapat Bulan Mendapat Persentase
BB/TB) Taburia MPASI

(13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (10) (11) (12=11/10

00) *100)

8 8 100.0 - - 340 340 100.0

10 10 100.0 - - 358 358 100.0

8 8 100.0 - - 361 361 100.0

26 26 100.0 - - 1,059 1,059 100.0

Jumlah anak
Jumlah anak usia 24-59
usia 6-23 bulan dengan jumlah bayi
bulan dengan status gizi yang di recall
status gizi baik baik

341 379 8

355 385 10

363 401 8

1059 1165 26

Binjai, 05 Oktober 2023

TPG Puskesmas Jati Makmur

Kasiavera
NIP. 19770404 200604 2 002
FORMULIR REKAPITULASI CAPAIN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Binjai
Bulan/ Tahun : September/ 2023

Persentase Ibu Hamil Anemia Persentase Ibu Hamil KEK Persentase Ibu Hamil KEK Mendapat Makanan
Tambahan
Jumlah Jumlah Ibu
No Kelurahan Sasaran Ibu hamil Sampai
Hamil Bulan ini Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Ibu Jumlah ibu Persentase Ibu
Jumlah Ibu Hamil Persentase Ibu Hamil Jumlah Ibu Persentase Hamil hamil konsumsi Hamil KEK
Hamil Periksa Hamil KEK
Anemia Periksa LILA Mendapat MT MT Mendapat MT
Hb

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 Jati Makmur 219 142 18 - - 18 - - - - #DIV/0!

2 Jati Karya 225 162 15 - - 15 1 6.7 - 1 -

3 Jati Utomo 255 154 20 - - 20 - - - - #DIV/0!

JUMLAH 699 458 53 - - 53 1 1.9 - - -

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution

NIP. 19660320 200604 1 004
Persentase Ibu Hamil Mendapat Minimal 90 Persentase Ibu Nifas Mendapat
TTD Selama Kehamilan Vitamin A Jumlah Ibu
hamil
memperoleh
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Persentase Ibu Jumlah Ibu pelayanan
Hamil hamil Hamil Jumlah Ibu Nifas antenatal min 6x
Persentase sesuai standart
Mendapat Konsumsi TTD Mendapat Min Nifas Mendapat
Min 90 TTD min 90 90 TTD Vitamin A

(13) (14) (15) (16) (17) (18)

18 18 8.2 19 19 100.0 18

17 17 7.6 22 22 100.0 17

20 20 7.8 17 17 100.0 20

55 55 7.9 58 58 100.0 55

Binjai, 05 Oktober 2023

TPG Puskesmas Jati Makmur

Kasiavera
NIP. 19770404 200604 2 002
REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sumatera Utara

Kota : Binjai
Bulan /Tahun : September/ 2023

Jlh
Jumlah seluruh bayi & anak Balita 0-59 bulan (org) dari
Posyandu

Jumlah balita Jumlah Balita

No. Nama Kelurahan Yg Naik Bera
Bulan Ini Sasaran Proyeksi Sasaran Real Yg ditimbang Yang mempunyai
Badan
0-6 bln 6-11 bln 12-59 bln yg buku KIA/KMS
yg
melap % D/S % K/S
ada
or (S) (D) (K) (N)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Jati Makmur 28 18 46 28 23 51 249 227 476 5 5 519 495 1014 273 279 552 305 268 573 243 230 473 82.55 305 268 573 100 216

2 Jati Karya 41 28 69 43 30 73 286 244 530 7 7 588 570 1158 343 341 684 370 302 672 253 249 502 74.70 370 302 672 100 238

3 Jati Utomo 34 29 63 35 32 67 235 233 468 5 5 500 482 982 435 433 868 304 294 598 371 203 574 95.99 304 294 598 100 302

JUMLAH 103 75 178 106 85 191 770 704 1474 17 17 1607 1547 3154 979 864 1843 979 864 1843 867 682 1549 84.05 979 864 1843 100 756

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution

NIP. 19660320 200604 1 004
ulan (org) dari posy. Yg melapor

Yg dua kali
Yg ditimbang bln ini
Yg Naik Berat Yg Tdk Naik Yg pertama kali penimbangan Dibawah
tapi td ditimbang
Badan Berat Badan hadir bulan ini tidak naik Garis Merah
bln lalu
Berat Badan
% N/D
(N) (T) (O) (B) (2T) (BGM)

P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

13 14 15 16 17 18

207 423 89.43 1 0 1 21 19 40 5 4 9 0 0 0 1 1 2

235 473 94.22 2 2 4 10 10 20 3 2 5 0 0 0 0 0 0

181 483 84.15 0 1 1 63 16 79 6 5 11 0 0 0 0 0 0

623 1379 89.03 3 3 6 94 45 139 14 11 25 0 0 0 1 1 2

Binjai, 05 Oktober 2023

TPG Puskesmas Jati Makmur

Kasiavera
NIP. 19770404 200604 2 002
 DAFTAR NAMA - NAMA BALITA GIZI BURUK

KOTA : BINJAI
Bulan/ Tahun : September/ 2023

Umr BB TB/ PB Status Gizi

No. Nama Anak (Balita) JK Tgl. Lahir Nama Orang Tua Alamat Ket
(bln) (Kg) (cm) BB/PB (TB)

NIHIL

Diketahui Oleh Binjai, 05 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Jati Makmur TPG Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution Kasiavera

NIP. 19660320 200604 1 004 NIP. 19770404 200604 2 002
FORMULIR REKAPITULASI CAPAIAN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN BALITA

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Binjai
Bulan / Tahun : September/ 2023

Persentase Bayi Usia Kurang 6 Bulan Persentase Bayi 6-11 bulan Mendapat Vitamin A Biru Persentase Bayi 12-59 bulan Mendapat Vita
Mendapat ASI Eksklusif

NO Kelurahan Jumlah Bayi 6-11 Bulan Jumlah Mendapat Persentase Jumlah Bayi 12-59 Bulan Jumlah Mendapat
Jumlah Bayi Jumlah Vitamin A Vitamin A
Kurang 6 Mendapat ASI Persentase
Bulan Eksklusif
L P L+P L P L+P % L P L+P L

(1) (2) (3) (4) (5=4/3*100 (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12=11/8*1 (13) (14) (15) (16)
) 00)

1 Jati Makmur 48 37 77.1 - - #DIV/0! -

2 Jati Karya 50 37 74.0 - - #DIV/0! -

3 Jati Utomo 63 53 84.1 - - #DIV/0! -

Jumlah 161 127 78.9 0 - - 0 - - #DIV/0! 0 - - 0

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution

NIP. 19660320 200604 1 004
i 12-59 bulan Mendapat Vitamin A Merah Persentase Bayi 6-59 bulan Mendapat Vitamin A Biru + Merah

Jumlah Mendapat Persentase Jumlah Bayi 12-59 Bulan Jumlah Mendapat Vitamin Persentase
Vitamin A A

P L+P % L P L+P L P L+P %

(24=10+1
(17) (18) (19=18/15*1 (20=6+13) (21=7+14) (22) (23=9+16) 7) (25) (26=25/22*
00) 100)

- #DIV/0! 0 - - 0 - 0 #DIV/0!

- #DIV/0! 0 - - 0 - 0 #DIV/0!

- #DIV/0! 0 - - 0 - 0 #DIV/0!

- - #DIV/0! 0 - - 0 - 0 #DIV/0!

Binjai, 05 Oktober 2023

TPG Puskesmas Jati Makmur

Kasiavera
NIP. 19770404 200604 2 002
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI KABUPATEN / KOTA

Kabupaten/Kota : Binjai
Triwulan / Tahun : 2023

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Mendapat TTD Jumlah Minum TTD Mendapat TTD Jumlah Minum TTD Mendapat TTD Jumlah Minum TTD Mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Nama Sekolah
Siswi
1-6 % 7-12 % ≥ 13 % 1-6 7-12 ≥ 13 1-12 % 13-25 % ≥ 26 % 1-12 13-25 ≥ 26 1-25 % 25-39 % 1-25 25-39 % 1-25 % 26-52 % 1-25 26-52 %

SMPN 11 327 327 327 327 327 327

SMP PAB 14 22 22 22 22 22 22
SMP Sahabat Quran 60 60 60 60 60 60
SMP Maju 67 67 67 67 67 67
SMP Abdi Negara 109 109 109 109 109 109
SMP Melati 41 41 41 41 41 41
SMPN 14 213 213 213 213 213 213
SMP Uswatun Hasanah 55 55 55 55 55 55
SMP Aisyatus 230 230 230 230 230 230
SMA Maju 96 96 96 96 96 96
SMK Maju 115 115 115 115 115 115
SMA Abdi Negara 68 68 68 68 68 68
SMK Abdi Negara 136 136 136 136 136 136
SMA Melati 34 34 34 34 34 34
Total 1573 0 0 1573 0 0 0 1573 1573 0 1573 0 0 0 1573 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan: Catatan Stok :

Jumlah TTD yang diterima atau diminum diisi sesuai katagori kelompok pada kolom 1. Jumlah TTD sisa Bulan Lalu ; Tablet tgl
2. Jumlah TTD yang diterima ; Tablet
3. Jumlah Total Stok ; Tablet
Catatan stok: 4. Jumlah TTD yang dipakai ; Tablet
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl. 5. Jumlah TTD sisa ; Tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
REKAP PUSKESMAS MAMPU TATALAKSANA GIZI BURUK

Kota : Binjai
Provinsi : Sumatera Utara
Bulan : September/ 2023

Taatalaksana Gizi Buruk

Puskesmas Memiliki Tim Asuhan Gizi Terlatih Puskesmas Mampu Tatalaksana Gizi Buruk memiliki
Kode Puskesmas Puskesmas Memiliki SOP (Minimal 1 Dokter, 1 Tenaga Gizi, 1 1. SOP
jika iya = 1 Perawat/Bidan) 2. Tim Asuhan Gizi Terlatih
jika tidak = 0 Jika iya = 1 Jika Iya = 1
jika tidak = 0 Jika tidak = 0

1 2 3 4 5 (jika kolom 3=1 dan kolom 4=1)

1 Jati Makmur 0 0 0

Kota

Diketahui Oleh Binjai, 05 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Jati Makmur TPG Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution Kasiavera

NIP. 19660320 200604 1 004 NIP. 19770404 200604 2 002
REKAP PELAKSANAAN SURVEILANS GIZI DIKABUPATEN KOTA

Kota : Binjai
Provinsi : Sumatera Utara
Bulan : September/ 2023

SURVEILANS GIZI

Jumlah Balita
Jumlah Sasaran Persentase
Jumlah Gizi Buruk
Kode Kelurahan Jumlah Balita Puskesmas Balita Gizi
Sasaran Balita dilakukan
Sasaran Ditimbang (D) Entry Data Buruk Yang
Ditimbang (D) Pelacakan
Balita dan dientry ke Pengukuran > Ditemukan
Bulan Ini (Riwayat
e-PPGBM 60%
Tindakan)

1 2 3 4 5 6(5/4*100) 7 8

1 Jati Makmur 573 416 0.0 0

2 Jati Karya 672 506 0.0 0

3 Jati Utomo 598 431 0.0 0

Puskesmas 1843 1353 0 0.0 0 0

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Jati Makmur

dr. Azhar Nasution

NIP. 19660320 200604 1 004
EILANS GIZI
Puskesmas melaksanakan surveilans
Persentase
Puskesmas 1.entry data pengukuran > 60% dan
Balita Gizi
Upload 2. Melakukan pelacakan seluruh balita gizi buruk
Buruk
Rencana
dilakukan (Riwayat tindakan)
Kegiatan
Pelacakan 3.Upload Rencana kegiatan berbasis data
Berbasis
(Riwayat
Data Jika iya = 1
Tindakan)
Jika tidak = 0

9(8/7*100) 11 12

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Binjai, 05 Oktober 2023

TPG Puskesmas Jati Makmur

Kasiavera
NIP. 19770404 200604 2 002