Laporan Gizi Juni 2022

Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juni

Kabupaten/Kota : Langkat Tahun : 2022
Jumlah Sasaran
No Nama Desa Bayi Baru Lahir % Bayi mendapat Jumlah bayi baru lahir Jumlah bayi
(proyeksi) Bayi baru lahir Bayi Mendapat IMD % bayi BBLR
IMD ditimbang BBLR
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 PERDAMAIAN 126 10 10 7.9 10 - -
2 KWALA BEGUMIT 90 6 6 100 - - -
3 SUKAMAKMUR 72 8 8 - 8 - -
4 SAMBIREJO 123 10 7 70 10 - -
5 SENDANG REJO 116 12 12 100 12 - -
6 SIDOMULYO 153 12 12 100 12 - -
7 TANJUNG JATI 120 12 4 33 12 - -
12 JUMLAH 800 70 59 411 64 - -
Sambirejo, 03 Juli 2022

Diketahui Oleh TPG UPT Puskesmas Sambirejo
Kepala UPT Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai
Kecamatan Binjai
ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Provinsi : Sumatera Utara Bulan :Juni

0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Juml
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah ah Jumlah Jumlah
NO Nama Desa
Bayi umur Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
<6 bulan bayi masih % bayi masih % bayi masih % bayi masih % bayi masi % bayi masih % bayi masih %
direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall h ASI direcall ASI direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Ekskl Eksklusif Eksklusif
usif
(24=23
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*1 (7) (8) (9=8/7*1 (10) (11) (12=11/1 (13) (14) (15=14/ (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/1 (22) (23)
/22*10
00) 00) 0*100) 13*100) 6*100) 9*100)
0)
1 PERDAMAIAN 56 10 10 18 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 KWALA BEGUMIT 40 6 6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 SUKAMAKMUR 36 8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 SAMBIREJO 36 10 7 70 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 SENDANG REJO 69 12 7 - 12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 SIDOMULYO 60 12 12 100 12 12 - - - - - - - - - - - - - - -
7 TANJUNG JATI 56 11 5 - - - - - -
JUMLAH 353 69 47 24 12 - - - - - - - - -
Diketahui Oleh Sambirejo, 03 juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo TPG UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Binjai Kecamatan Binjai

Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Langkat Bulan : Juni
Puskesmas/Kecamatan : Sambirejo Tahun : 2022
Jumlah Jumlah % Ibu % ibu

Sasaran Jumlah Jumlah Ibu Ibu hamil
No Nama Desa Jumlah % Ibu Jumlah Ibu Hamil Hamil Ibu hamil hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil mendapat
Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil KEK KEK akhir TW 3 mendapat
(proyeksi) Periksa Anemia Anemia
Periksa
KEK Mendapat Mendapat
TTD min 90
TTD min
Hb LiLA tablet
MT MT 90 tablet
(10=9/8*10 (13=12/11*
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9) (11) (12)
0) 100)
)
1 PERDAMAIAN 133 - - - 6 - - - 7 6 0
2 KWALA BEGUMIT 105 - - - 9 - - - - 22 -
3 SUKA MAKMUR 80 5 - - 5 - - - 5 5 -
4 SAMBIREJO 142 - - - 13 2 2 100 2 2 100
5 SENDANG REJO 135 12 - - 12 - - - 8 8 -
6 SIDOMULYO 154 3 - - 12 - - - 9 9 -
7 TANJUNG JATI 138 - - - 15 1 - - 12 12 100
JUMLAH 887 20 - - 72 3 2 100 43 64 200.00
Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Jumlah sasaran
No Nama Posyandu Jumlah bayi umur Jumlah bayi ASI Jumlah bayi Jumlah bayi masih
Bayi % %
6 bulan Eksklusif direcall ASI Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (40) (41) (42=41/40*100)
1 PERDAMAIAN 115 11 3 - - - -
2 KWALA BEGUMIT 90 68 1 - - - -
3 SUKA MAKMUR 72 6 2 - - - -
4 SAMBIREJO 123 8 1 - - - -
5 SENDANG REJO 116 69 7 - - - -
6 SIDOMULYO 132 67 8 - - - -
7 TANJUNG JATI 56 12 2 - - - -
JUMLAH 704 241 24 - - - -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Jumlah Sasaran Balita

No Nama Desa Jumlah Balita kurus dapat
Kurus (proyeksi) Jumlah Balita Kurus %
PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 PERDAMAIAN - - - -
2 KWALA BEGUMIT - 2 2 100
3 SUKA MAKMUR - - - -
4 SAMBIREJO 2 2 2 100
5 SENDANG REJO 1 1 1 -
6 SIDOMULYO - - - -
7 TANJUNG JATI - - - -
JUMLAH 3 5 5 200


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas : Sambirejo Tahun : 2022
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah

No Nama Desa balita umur 6 - 59 Jumlah Bayi 6-11 bulan Jumlah
12-59 bulan Jumlah Balita balita 6-59
bulan % Balita 12-59 % %
6-11 bulan dapat Vitamin dapat Vitamin 6-59 bulan bulan dapat
bulan
A A Vitamin A
(12=11
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*1 (10) (11)
/10*10
0) 00)
0)
1 PERDAMAIAN 530 59 - - 471 - - 530 - -
2 KWALA BEGUMIT 503 42 - - 461 - - 503 - -
3 SUKAMAKMUR 238 - - - - - - - - -
4 SAMBIREJO 552 42 - - 444 - - 524 - -
5 SENDANG REJO 594 116 - - 478 - - 594 - -
6 SIDOMULYO 525 68 - - 472 - - 525 - -
7 TANJUNG JATI 60 - - - - - - - - -
JUMLAH 3,002 327 - - 2,326 - - 2,676 - -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Puskesmas : Sambirejo Tahun : 2022
Jumlah Jumlah Jumlah

Sasaran Jumlah Jumlah Balita
No Nama Desa Jumlah Jumlah Jumlah balita balita naik balita tidak
Balita Jumlah Balita tidak %
Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang berat % N/D' naik berat
(proyeksi) Balita punya ditimbang 2T/D'
Ditimbang (B) terkoreksi (D') badannya badannya 2
KMS bulan lalu (O)
(N) kali (2T)
(8=7/4*1 (13=12/ (15=14/1

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*1 (7) (9) (10) (11) (12) (14)
00 11*100) 1*100)
00)
1 PERDAMAIAN 586 586 333 57.0 553 94 15 13 333 279 84.0 12 3.6
2 KWALA BEGUMIT 461 461 215 - 461 - 7 - 215 215 - - -
3 SUKA MAKMUR 238 238 163 - 238 - 6 2 163 163 - 2 -
4 SAMBIREJO 628 505 364 72.4 505 100 10 14 364 334 91.0 6 1.6
5 SENDANG REJO 594 594 550 - 594 - 6 29 550 477 - 38 -
6 SIDOMULYO 590 590 456 - 580 98 12 14 456 477 98 7 -
7 TANJUNG JATI 678 678 481 71 481 71 12 250 481 442 91 39 8
JUMLAH
3,775 3,652 2,562 128 3,412 292 68 322 2,562 2,387 273 92 8


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas : Sambirejo
Jumlah sasaran Ibu Nifas

No Nama Desa Jumlah Ibu Jumlah ibu nifas Jumlah Ibu Jumlah ibu nifas
(proyeksi) % %
Nifas dapat Vitamin A Nifas dapat Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (40) (41) (42=41/40*100)

(6=5/4*100)
1 PERDAMAIAN 126 10 10 8 - - -
2 KWALA BEGUMIT 90 6 6 100 - - -
3 SUKA MAKMUR - 5 - - - -
4 SAMBIREJO 135 10 10 100 - - -
5 SENDANG REJO - - - - - - -
6 SIDOMULYO 161 12 12 - - - -
7 TANJUNG JATI 134 12 - - - - -
Jumlah 646 55 38 208 - - -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM
BERIODIUM

Puskesmas : Sambirejo
RT RT RT
No Nama Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
% % %
diperiksa Garam diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*1 (10) (11) (12=11/1
0) 00) 0*100)
1 PERDAMAIAN
2 KWALA BEGUMIT
3 SUKAMAKMUR
4 SAMBIREJO N I H I L
5 SENDANG REJO
6 SIDOMULYO
7 TANJUNG JATI


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Gizi
No Nama Desa Jumlah Kasus Balita Gizi Buruk, mendapat Jumlah kasus Jumlah kasus
Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat persentase
buruk ditemukan bulan perawatan membaik di bulan meninggal dibulan
sampai bulan ini) perawatan pertama kali mendapat perawatan
ini (kumulatif sampai ini ini
di bulan ini
bulan ini)
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 PERDAMAIAN - - - - - - -
2 KWALA BEGUMIT - - - - - - -
3 SUKAMAKMUR - - - - - -
4 SAMBIREJO - - - - - -
5 SENDANG REJO - - - - - - -
6 SIDOMULYO - - - - - - -
7 TANJUNG JATI - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Jumlah
Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa sasaran diukur Gizi Gizi Gizi Sangat Sangat
Balita Antropo Buruk Kurang Gizi Baik Lebih Pendek
Pendek Normal
Kurus
Kurus Normal Gemuk
(1) (2) (3) metri
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 PERDAMAIAN 586 333 0 4 329 0 0 0 333 0 0 333 0
2 KWALA BEGUMIT 461 215 0 2 215 0 0 0 215 0 0 215 0
3 SUKA MAKMUR 163 166 0 0 163 1 0 0 163 0 0 163 1
4 SAMBIREJO 628 364 0 1 363 4 0 1 362 0 0 360 3
5 SENDANG REJO 594 550 0 1 550 0 0 0 550 0 0 550 0
6 SIDOMULYO 590 456 0 0 456 0 0 0 456 0 0 456 0
7 TANJUNG JATI 678 481 0 0 480 0 0 0 481 0 0 481 0
JUMLAH 3700 2565 0 8 2556 5 0 1 2560 0 0 2558 4


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003

Laporan Gizi Juni 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Gizi Juni 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 7

FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Sambirejo, 03 Juli 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan :Juni

0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 juli 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Jumlah % Ibu % ibu

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (40) (41) (42=41/40*100)

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juni

Jumlah Sasaran Balita

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Jumlah Jumlah Jumlah

(8=7/4*1 (13=12/ (15=14/1

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juni

Jumlah sasaran Ibu Nifas

(1) (2) (3) (4) (5) (40) (41) (42=41/40*100)

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juni

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Total Kasus Gizi

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

Provinsi : Sumatera Utara

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Juni 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Anda mungkin juga menyukai

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (40) (41) (42=41/40100)