PERSYARATAN

PENGAJUAN ANGKA KREDIT (PAK)

NAMA : EKO SUGIYONO, S.Kep., Ners

NIP : 198106202014061002
GOLONGAN : III a / Penata Muda
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
TEMPAT KERJA : UPTD PUSKESMAS NGAWEN
NO TELP : 085327683392

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK

1 Copy SK Pangkat Terakir
2 Copy SK Fungsional
3 Copy Ijazah
4 Copy Karpeg
5 Copy SK PAK Terakir
6 Copy DP3 2 ( dua ) thn terakir
7 Copy Ijin Belajar
8 Copy KTA Profesi
9 Copy SK Impassing
10 Sertifikat Pelatihan
11 Surat Pernyataan melaksanakan kegiatan dari atasan langsung
12 Daftar Usulan PAK per semester
13 Copy Register Rawat jalan/inap 1 bln terakir
14 Buku Kegiatan
15 Buku Harian
16 Buku Bulanan
17 Register KB
18 STR dan SIP

Diterima Tgl : ….....................................

Yang Menerima :

…............................................
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
1 NAMA : EKO SUGIYONO, S.Kep., Ners No. Karpeg : B 01003847
2 NIP : 19810620 201406 1 002
3 PROFESI : PERAWAT
4 TEMPAT KERJA : UPTD PUSKESMAS NGAWEN
5 JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
6 RUANG/BANGSAL :
7 PANGKAT/GOL : PENATA MUDA
8 SK PANGKAT TRAKHIR : 1 APRIL 2020
9 SK PAK TRAKHIR : JANUARI 2020 - JUNI 2021
10 HASIL PENILAIAN : 118,822

Unsur
NO Semester Penunjang Kes Jumlah
PAK Lama Pendidikan Pelayanan Pengembangan Penab. Masy ( Seminar
Impasing Kesehatan Profesi )
1 PAK LAMA 118.822 118.822
2 JULI - DESEMBER 2021 12 5.244 3 20.244
3 JANUARI - JUNI 2022 4.133 6 10.133
4 JULI - DESEMBER 2022 4.279 6 10.279

0
0
0
0
JUMLAH 118.822 12 13.656 0 15 159.478

Mengetahui Blora, …........................................

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora Ketua Tim PAK Kab. Blora